肌钙蛋白假性升高是什么原因？

夜班在审核急诊生化报告时，职业的敏感性让我第一眼就盯上了这个结果：肌钙蛋白cTnI：11.47ng/ml（参考区间：0-1.6），详见图1。

图1 患者原始生化检测报告

急性心肌梗死？？！！

此病进展快，死亡率高，溶栓或者介入治疗的时间对预后非常关键，时间就是生命，十万火急！作为检验科人员，第一反应就是结果是否准确。立即追踪其他结果，肌红蛋白549.20ng/ml（参考区间：0-90），提示肌损伤，与cTnI结果符合，符合心肌梗死！立马复查！20分钟后，结果出来了，与第一次基本一致：cTnI：11.74ng/ml，肌红蛋白：566.40ng/ml，基本可以排除差错和仪器的随机误差；那是否存在系统误差？立即再次进行室内质控，提示在控；然后查询其他标本当日cTnI和肌红蛋白结果，所有cTnI结果均在正常参考区间以内，肌红蛋白结果也绝大部分在正常参考区间以内，故基本可以排除系统误差。立马与临床医生取得联系，值班医生不是该患者管床医生，对该患者具体病情不知情。听我描述患者检验结果后，值班医生立马查阅了患者病历资料：患者是一临产孕妇，孕9月+，胎心监测异常一次入院，入院诊断：胎儿窘迫？G₁P₀宫内妊娠40⁺³周ROA单活胎，脐带绕颈一周。病人无胸痛、胸闷病史和症状，心电图提示无明显异常。目前国际上诊断急性心肌梗死普遍采用1+1模式：心肌酶学标志物（推荐cTn）升高，伴下列至少1项：

按照这个诊断标准，患者似乎难以诊断为心肌梗死。但从这个诊断标准中也可以看出，准确的肌钙蛋白检测结果对患者的精准判断显得尤为重要。立刻要求护士重抽标本复查，检验结果与首次结果基本无差别。现在只有两点是肯定的：1、标本没抽错；2、检测系统没问题。此时此刻，作为检验医学的专业人员，是无比纠结的。该结果是发还是不发？如果发出这个报告，即使其他标准不支持诊断，临床医生势必会对这个增高的cTnI结果耿耿于怀，提心吊胆，毕竟有部分心梗患者心电图无明显改变，部分患者没有明显胸痛的症状。此时肌钙蛋白结果的准确性就成为诊断心肌梗死的关键了。于是，我对心肌标志物的报告重新进行了分析，报告显示只有肌红蛋白和cTnI明显升高，而酶学指标都很正常。LDH和AST不升高很正常，因为心肌梗死时，这两个指标上升晚。但理论上CK-MB升高的时间应该与cTnI升高的时间相当。下图是主要心肌标志物在心肌损伤时的变化曲线。

图2 主要心肌标志物在心肌损伤时的变化曲线

然而，该患者CK-MB完全正常，似乎与cTnI结果有些矛盾。如果患者处于心肌梗死后CK-MB已恢复正常、而肌钙蛋白还没来得及下降的时期，那么肌红蛋白也应该是正常的（下降比CK-MB还早）。拨云见的不是日，仍然是雾，疑点重重。我心中已开始怀疑cTnI和肌红蛋白结果的准确性了。仔细琢磨，不难发现，cTnI和肌红蛋白有个共同的特点：方法学都是免疫比浊法！此时，脑海中突然冒出一组名词：异嗜性抗体干扰、类风湿因子干扰……立马再次调取患者病例资料，眼前一亮，截图如下：

图3 截取部分患者病历图片

类风湿因子：3200IU/ml！

与我脑海中冒出的那组词中的“类风湿因子干扰免疫学检测”相符。类风湿因子是一组针对变性IgG的抗体，以IgM抗体为主，其干扰免疫学检测的文献不少报道。为了判断我的猜想是否正确，我检测了该患者的血清C反应蛋白、胱抑素C、D二聚体、FDP、肌红蛋白和肌钙蛋白I等所有免疫比浊法的项目，结果显示所有免疫比浊法的项目均明显增高，如下图所示：

图4 患者血清检测免疫比浊法的项目

这时，我心中已基本认定是类风湿因子这个“内鬼”在作怪。然而，知道又能怎样？关键是要解决问题。如果直接告诉临床医生可能由于类风湿因子干扰，导致cTnI和肌红蛋白的假性增高，临床医生心中肯定不会满意：可能？我要确定的结果！假性增高？真值是多少？为临床解决问题、为患者解决问题是我们义不容辞的责任，这也是体现检验医学价值的地方。

然而，“解决问题”四个字写起来很容易，做起来往往很困难。如何排除类风湿因子的干扰，给出临床一个准确的心肌标志物结果呢？稀释？将类风湿因子稀释到一定程度，不足以产生干扰？但稀释倍数太多会导致被检测物低于检测下限，这方法明显不可取。换试剂换方法学检测？科室目前只有一种检测肌钙蛋白I和肌红蛋白的试剂与方法学，也不可取；去除血清中的类风湿因子？那可是水溶性的东西，不像乳糜血可以超速离心去除乳糜微粒那么简单粗暴。方法想了很多，也查了一些资料，但没找到好的方法。思来想去，脑穷了。

有时候灵感来了就是那一瞬间：绝大部分类风湿因子的本质是IgM抗体，我们做血型抗体效价检测时，灭活的步骤不就是去除IgM抗体么？精神一下就来了，立马从冰箱拿出二巯基乙醇，查看说明书。对！就是它！二巯基乙醇是一种还原剂，能够打开IgM抗体中J链及链间的二硫键，而不破坏链内二硫键，从而灭活IgM抗体。踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫！

100微升血清＋50微升生理盐水做对照组，100微升血清＋50微升二巯基乙醇做实验组，37度水浴30分钟灭活后上机检测C反应蛋白、胱抑素C、D二聚体、FDP、肌红蛋白和肌钙蛋白I。检测结果乘以稀释倍数后如下图所示：

图5 对照组（生理盐水处理）检测结果

图6 实验组（二巯基乙醇处理）检测结果

生理盐水组结果与原始血清检测结果组无明显差别，而二巯基乙醇组的结果较原始血清显著下降，且都在参考区间以内！二巯基乙醇处理后，患者血清肌红蛋白和cTnI均正常了！证明我开始的猜想是成立的。

然而，担心又来了：二巯基乙醇在灭活IgM抗体的同时，会不会对cTnI和肌红蛋白和其他的蛋白质结构产生影响而影响蛋白的检测呢？如果会，那前面的工作就都是白费了。为了排除这个困扰，我找出了这两天做的cTnI和肌红蛋白偏高的标本，按照上述的方法进行灭活后再检测，结果发现生理盐水处理组和二巯基乙醇处理组cTnI和肌红蛋白的结果几乎无差异。由于原始报告单比较多，就不一一上照片了，将结果汇总如下：

表1 二巯基乙醇处理对cTnI和Mb结果的影响

做完这个步骤，时间已到了凌晨1点多。拨云总算见到日了。我想我可以放心的告诉临床医生：该患者cTnI和Mb是正常的，患者是安全的。

类风湿因子（rheumatoid factor，RF）是临床常见的一种以变性IgG为靶抗原的自身抗体，常作为类风湿性关节炎的重要诊断指标之一。RF有IgM型，IgG型、IgA和IgE型，其中最常见的是IgM型。RF一个重要的特点就是可与IgG Fc段结合。现在检验科的很多检测方法都与免疫反应有关，也就是抗原抗体反应。文中提到的cTnI和肌红蛋白的检测方法就是胶乳增强免疫比浊法。拿cTnI举个例子，其检测原理就是利用标记了胶乳的单克隆抗体（一般为IgG抗体）与cTnI反应，抗原抗体结合后产生浊度变化，cTnI的浓度与浊度变化呈正相关。当标本中存在RF时，大量的RF可与检测试剂中的单克隆抗体发生交联，从而产生额外的浊度变化，导致cTnI假性增高。所以文中所有的免疫比浊方法的项目全部增高，应该都是RF的干扰引起。

文章作者在处理问题过程中，思路清晰，思维严谨，一步一步将事情的真相挖掘出来，最终给临床和患者一个真实、准确的心肌标志物结果。输出的产品很简单：一个正常的检验报告单。但是，这个正常的检验报告单，得之不易，是需要多元的知识结构才能得到。该案例牵涉到了内科学、临床生物化学、临床免疫学、检验方法学等多学科的内容。如果按照传统的做法：标本无误、室内质控在控、检测系统没有问题、检验结果只对该标本负责，那这个报告就直接发出去了。发出去的后果，不一定会有想象那么严重，但一定会给临床医生带来较大的难题，势必也会给患者带来心理压力和麻烦：会诊、转院等；至少也会带来一些不必要的进一步检查：如心电监护、反复检测心肌标志物、甚至冠脉造影等。

随着检验医学的飞速发展，传统的检验思维和工作理念已发生了翻天覆地的变化。检验医学现已成为临床医学的一个重要分支，它的任务不再是以前单纯的出具检验报告单那么简单了。既然称为医学，那么，它一定是要为临床和患者解决问题的。检验质量，一直是检验医学的生命。然而，检验质量，却不是检验医学的全部。我认为，检验科能为临床、为患者解决问题才是检验医学的灵魂所在。如何解决问题？首先，当然是做好质量，质量体系的建立是基础；其次，走出实验室，走进临床，从病理生理学角度分析检验报告，为临床医生挖掘检验报告的信息；再次，做好科研，科研来自于临床，再服务临床，其目的还是为临床解决问题。

【参考文献】

1. 王吉耀. 内科学八年制[M]. 2版.北京：人民卫生出版社，2010；

2. 府伟灵，徐克前.临床生物化学检验[M]. 5版.北京：人民卫生出版社，2014；

3. 谢良才 刘天春  范文等. 类风湿因子对免疫测定干扰研究进展[J].分子生物医学，2015，19：349,5-3496.