无解的寄生虫案例

【前言】

工作中，我们常常会遇到各种棘手的问题，或是仪器故障，或是试剂因素，或是患者自身原因，只要找到根源问题所在，便可迎刃而解。但有的时候，遇到的一些案例，却无法解释，只能停留在猜测、假设层次。

当然，也许若干年后，检验突破了某些学术难题、技术瓶颈，再回顾当初疑难案例，兴许就是小菜一碟。

【案例经过】

患者老年女性，既往有阿米巴肠炎病史，高血压病史10余年。于10余天前因进食猪肝后开始出现黏液脓血便，有腥臭味，每次量少，每天解2~3次，无腹痛、腹胀，有里急后重感，在外院予“阿米卡星、诺氟沙星、穿王消炎片、甲硝唑”等治疗后无明显好转，外院办理出院后，即入我消化内科住院：神志清楚，安静面容，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹软，全腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音响亮，约4次/分，双下肢无水肿。

3月10号辅助检查：实验室：大便常规+隐血：黏液脓血稀便，潜血+1，白细胞+4。心电图：窦性心律、逆钟向转位。临床初步诊断：阿米巴肠炎？高血压病3级（中危）。

当时，患者入院后进行大便检查，临床提示注意查找阿米巴。考虑到此患者与众不同，故取新鲜样本，涂多张片子开始镜检。镜下所见：白细胞居多，红细胞较少，但就是未发现有伪足运动的阿米巴。

翻阅操作规程，关于样本的运送：对于动力阳性的滋养体（阿米巴、鞭毛虫或纤毛虫）必须采用新鲜的样本，并在运送途中注意保温。当粪便排出体外后，滋养体不会再形成包囊，如不立即检查，滋养体可能会破裂；液体样本应在排出后 30 分钟内检查，软（半成形）样本可能同时含有原虫的滋养体和包囊，应在排出后1小时内检查；成形粪便样本只要在排出后的24 小时内检查，原虫的包囊不会发生改变。[1]

我们也正是出于考虑到滋养体会裂解导致形态难辨别，所以取新鲜样本，涂多张片子，且求助临检组形态学组长和查找寄生虫较为厉害的同事，可谓是大家一起上阵，轮流镜检，最后结果还是可惜了，大家都没找到。

时间在一点点的过去，在室温的环境下久了，阿米巴可就不会伸出伪足活动了，我们也只能将标本暂且搁置，准备干燥后染色。患者的报告，只能先发未检到阿米巴，但告知临床治疗继续按阿米巴感染治疗，毕竟患者的症状已经很明显摆在眼前。待染色（碘、革兰染色）完成的片子继续镜检，依旧未找到阿米巴。

这下可是给检验科出了一道大难题啊，临床症状有了，实验室却未发现寄生虫？不得不承认一点，镜检找阿米巴原虫阳性率是偏低的，这不仅需要寄生虫镜检功底扎实的人员，也需要一个相对安静的环境来慢慢阅片，不受周围窗口嘈杂人声干扰。当然了，人工培养的检出率较常规检查高，但体外培养方法比较复杂、费时，同时质量控制困难，只有极少数实验室能够开展寄生虫的培养。

同时，患者做了普放：1、左下肺野感染；2、主动脉突出。患者住院病程记录如下：

3.15号：治疗上予经验性左氧氟沙星、替硝唑抗感染治疗。

3.16号：予抗感染、调节肠道菌群治疗，但不排外结核性结肠炎可能，完善大便培养，可加用美拉沙秦抗炎治疗。

3.18号：大便培养提示有奇异变形杆菌，且左氧氟沙星已耐药，治疗上予改哌拉西林他唑巴坦敏感药物抗感染治疗。

3.21号：患者明确为细菌性肠炎，已加用敏感抗生素治疗近3天，现大便隐血减少，治疗有效，但不排外合并其它肠道疾病，建议完善电子结肠镜检查，排除肠道肿瘤等。

3.24号：肠镜结果如下：插镜困难，结肠镜经反复牵拉、变换体位及腹部加压，进至横结肠终止。大肠黏膜：直肠、乙状结肠及降结肠黏膜充血，见大量斑点状糜烂灶，以直肠及乙状结肠明显，未见明显溃疡及肿物。余所见肠段黏膜光滑，皱裂形态规则，黏膜下血管纹理清晰，未见明显糜烂，溃疡及肿物。肛门：外观正常。结果提示：坐半结肠炎。患者肠内未见明显溃疡及肿物等，肠道黏膜糜烂灶多，考虑肠炎，患者已使用1周余，仍解黏液血便，治疗效果差，为减轻肠道功能紊乱，予停用抗生素治疗。

3.27号：现解黏液脓血便情况同之前阿米巴症状一样，已使用阿米巴治疗药物以及肠炎相关药物，但治疗效果差，不排外耐药性可能，继续予大便培养，更换抗菌药物，换用布拉氏酵母菌散调节肠道菌群治疗。

3.29号：患者仍解黏液脓血便，要求转上级医院，后办理出院。

住院期间，也外送标本至第三方检验做：溶组织阿米巴鉴定，结果阴性。

【案例分析】

与患者家属沟通，得知患者于十多年前，在赣州多家三甲医院检查发现并确诊阿米巴，当时治疗好后便回家。但问题来了，为什么今年又开始出现阿米巴症状？难道是有生活中有接触史？且阿米巴的治疗，并不是很复杂，为什么治疗效果一直都是差？难道是耐药了？

关于3.24号的肠镜：直肠、乙状结肠及降结肠黏膜充血，见大量斑点状糜烂灶，以直肠及乙状结肠明显。多个糜烂灶现象莫非是溶组织阿米巴的烧瓶状溃疡？

患者出院后，经电话随访，已在家服用草药，也许是真的病急乱投医，又或者多家都找不出真正原因所在，患者已放弃入院。

对于患者的现象，推测可能：1、耐药或肠道菌群失调；2、除阿米巴外，其它寄生虫感染？3、亦如患者听某专家所说，该虫藏于何处，处于休眠状态（是指包囊吗？），所以药物杀不到它？4、除寄生虫外，转移性肿瘤？

【心得体会】

此案例至今自己都仍有疑惑，把此案例分享出来，希望更多老师可以指点，为何会找不到阿米巴，又为何治疗效果差。

【参考文献】

[1]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程第四版[M].北京:人民卫生出版社,2015:835