检验科控制成本背景下，一个让人担忧的倾向

评价一个检验项目可以有很多种维度，比如从卫生经济学角度、可及性、检测通量和TAT的角度等等，但首要的还是其临床价值，也即对于临床诊疗的指导意义。如果发热门诊患者不检测血常规和感染标志物，急性胸痛患者不检测肌钙蛋白、D-二聚体，病毒性肝炎患者不检测肝炎病毒核酸和免疫学指标，临床医生是无法进行诊疗的。诚然，之前医院内有一些检验项目无论是设置还是收费都不十分合理，给与清理十分必要，但不能因此一棍子打翻一船人，将孩子和脏水一起泼掉。像前述临床微生物学样本，收费大多低廉，且基本为临床诊治所必需甚至急需，基本不会有人为了经济效益开这些项目的检测。如果不加区分，一律能不开就不开，会殃及很多临床价值明确且重要的检验项目，最终受损的是患者，这也是最让人担忧的。

如果问您，检验科的室内质量控制，产生经济效益吗？您第一反应是什么？一般我们都认为检验科的室内质控纯是花钱的工作，质控品、质控软件，还包括花费的人力成本，在检验科成本中并不是可以忽略不计的。但是冯仁丰教授在其大著《临床检验质量控制技术基础》一书中却引证美国发表的文献，指出美国开展了全国性的胆固醇实验室检测质量改进计划之后，经测算节约了1亿美元的医疗费用。因为经过了胆固醇质量改进计划后，美国各家医学实验室检测血胆固醇的质量有了明显提升，检测的准确度和精密度都有明显改进。而血胆固醇是诊断高脂血症的主要实验室检测指标，之前因为在诊断切点附近一部分患者样本检测数值假性偏高，导致这一部分患者实际血胆固醇水平未达高脂血症标准而被诊断为高脂血症，进而服用了他汀类药物；而胆固醇检测质量提升后，这一部分患者摘掉了高脂血症的帽子，也就不用再服药治疗，因此节约了医疗开支。可见，对于医学实验室的成本，还不能仅仅单从实验室角度看，还应看这个项目造成的患者诊疗改进带来的进一步效益。以前述实例来说，每年1亿美元还只是医疗费用的节省，如果算上对于患者健康、心理等等的获益，则好处更加明显。

再举一个例子，比如血同型半胱氨酸这个检验项目，检测的话是要产生一定的费用，但是因为中国人群80%高血压患者均为H型高血压，相较一般高血压患者更容易发生卒中。血同型半胱氨酸反映这部分患者血管炎症反应的程度，若升高则提示补充叶酸制剂，降低血同型半胱氨酸水平的同时可显著减少卒中风险。考虑到卒中患者极高的病死率、致残率和沉重的照护成本，实验室检测血同型半胱氨酸的费用可以说远远“物超所值”。如果因为这个项目检测花费高而不去开单，无疑将增加后续患者的生命、健康和经济损失，实在得不偿失。

回到我们最初的话题，控制医疗开支与送检临床微生物学样本。如果不考虑临床实际，只从降费出发减少临床微生物样本的送检，看似降低了检验花费，但同时使得大量抗菌药物使用缺少病原学证据而成为经验性治疗。不仅影响疗效、不利患者预后，从长远看更增加病原微生物耐药风险，影响目前应用的一线抗菌药物的使用寿命。一种抗菌药物的开发花费巨大且周期漫长，虽然这些研发成本由药企承担，但最后仍免不了通过价格转嫁到患者和医保上面。由此可见，即使纯从经济学角度考量，也不应降低必要的检验项目的检测数量。更加值得注意的则是，任何卫生经济学评估不应脱离临床诊疗的需求。