定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。

2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。

• 对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理；

• 对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；

• 对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。

• 对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。

鉴于临床检验项目种类多、检测方法各异、使用频繁、“打包”收费等特点，且临床检验仅仅是临床诊疗的一个方面、一个环节，检查人员不能脱离临床诊疗本身单独去检查临床检验项目是否违规，需充分借助大数据筛查、现场核查、病历审核、人员问询等方式，以及被检对象其他方面违规问题、违规线索综合开展检查。同时，检查发现的临床检验方面的违法违规问题也可以为认定其他方面问题提供线索和佐证材料。

数据筛查的核心主要是通过提取医院 HIS 系统和 LIS 系统以及医保系统信息数据，理顺医嘱编码及项目、收费编码及项目、物价编码及项目、医保编码及项目四个数据项的对应关系。有信息数据条件时可以进一步靶向定位，区分医嘱编码的临床和执行科室（检验科、病理科、实验室），门诊还是住院医嘱，何种检验方法学（操作方式），以及医保编码使用项目的支付标准、支付类别、支付数量，筛查出有效数据疑点和线索。需要注意的是，筛查规则仅是根据相关规范和检查经验设定，通过对数量多、单价高、收费多、方法学（操作方式）各异、收费标准不一等检验项目或者患者基本情况、收费明细、检验试剂购销存数据、医用设备等信息进行汇总统计、集中分析，成为定位较高概率违法违规问题的技术指标。初筛出的疑点数据及问题，需严格按照当地医保政策进一步调查核实、固化取证，才能最终确定是否违法违规以及违法违规的情节、金额等，不能单独作为处理处罚的依据。另外，检查人员应根据病种结构、诊疗习惯、医保政策等实际情况差异，结合病历核查、人员询问等获取的信息，合理调整筛查规则（包括增加、减少规则，调整规则参数等），以便更加精准定位违法违规问题。

审查病案及文书资料是检验类检查提取物证资料的一个关键步骤，主要审查包括病案、费用清单、外送合同、人员资质证书、检验仪器试剂名录及资格证书等文书资料，这也是校验数据筛查线索及印证违规行为的有效手段。检查人员可延伸关注第三方公司投放、合作、赠送、低价销售的设备或者项目。病案审查的核心在于两个方面：

（1）对伪造（变造、涂改）检验报告及虚构医疗服务行为针对性核查，如集中重点审核涉及使用肿瘤靶向治疗药物、当地重特大疾病治疗药物等特殊、高值药品的病历及患者地址（单位）相对集中、检验时间相对接近、检验项目基本相同等检验集中的病历，以及门特门慢治疗患者病历，特别是“疾病认定”集中在另一家医疗机构的情形。重点审核患者相关临床检验结果是否满足相应条件、检验报告是否真实有效，必要时可问询相关工作人员、核对 LIS 系统相应检验原始数据；如检验报告由第三方机构出具，需要检查采购合同及相关人员资质，必要时可延伸检查或者协同其他部门实施联合检查。

（2）结合数据筛查院端内部、院端与医保端编码对应关系不符的情况，校验检验项目是否存在过度诊疗、分解收费、超标准收、串换收费等违规。重点检查医嘱套餐与收费清单项目、检验报告单的内容、数量对应关系，必要时要提取检验仪器、试剂资格证书。如检验报告体现方法学与实际收费检验项目方法学（操作方式）不符，实际检测项目内容、数量与检验报告不符，以及套餐包式开展心房钠尿肽和钠尿肽前体 pro、C-反应蛋白和超敏 C-反应蛋白等临床意义相同或者相近的多个不同检验项目。

（3）根据患者主诉、病程记录、辅助检查、疾病诊断等内容，以及相关疾病诊疗规范和指南，对大数据筛查出的涉嫌过度诊疗的病历进行审核，如涉嫌将特殊检验项目纳入常规检查的病历，如常规开展肿瘤标志物检测、病原微生物检测等。重点检查病案中医生医嘱是否与病程记录情形相对应，检验检查是否具有临床意义。

针对大数据筛查、病案审查的疑点问题以及上述重点关注的检验项目，前往实验室开展现场检查。必要时，可全过程观察检验人员操作，并对现场出具的报告进行核对。

（1）现场核查 LIS 系统中，是否存在无标本就能发报告的“人工报告模板”，如有，可进一步通过人员问询等方式核查是否存在伪造检验报告、虚构检验服务等情况。可重点核对近期已发报告的血样标本是否存在，LIS 系统数据与医用设备存储的检验原始数据（仅部分设备能够存储原始数据，且储存时间不一）是否匹配，购进检测仪器、试剂数量与项目开展数量是否相匹配，外送标本登记情况是否属实。

（2）现场核查检验试剂、仪器资格证书，重点核验相关试剂、设备能否开展相应检验项目，所采用的方法学、操作方式是否与项目收费一致。重点检查医疗机构是否购进收费检验服务项目相关仪器和试剂，仪器、试剂的实验方法与收费是否匹配。

（3）提取检验报告签字人员信息、医疗机构检验医师（技师）名单、人员排（值）班表等，初筛相关人员是否具备相应执业资质、是否存在冒名签字等情况。提取扩增实验室及人员资质信息，与卫建部门形成紧密联动，核查是否违反职业资质开展扩增实验项目。

针对大数据筛查的疑点问题以及上述重点关注的检验项目，通过调取相应试剂盘点表、随货同行单、采购发票、财务报表、会计凭证、出入库记录等资料，以及现场清点实际库存，按照试剂方法学不同分类核查购销存数据，再通过与相应收费数据进行对比，核查收费是否准确、数据是否吻合、票据是否真实，重点检查是否存在串换检验项目、虚记检验费用等情况。在核查试剂购销存数据时，检查人员需要准确判断开展该项目是否需要相应试剂，了解掌握试剂的检测人次和损耗，评估试剂实际使用情况，此外，还需综合考虑病案审核情况及实验室现场检查情况。

此《通知》发布后，各地医保局相继公布了医保相关问题清单，小编特此汇总了部分地区检验领域内存在的问题，以供大家参考。