2025医院大检查启动了！

通过对近年来各地曝光的案例进行分析，定点医疗机构检验项目存在的欺诈骗保问题主要集中在试剂与收费不符、重复检验、套餐式检验、过度检验、检验与适应症不符、超标准收费等。常见违法违规行为包括以下方面。

（一）试剂与收费不符

在临床化学检验或临床免疫学检验中，针对同一种检验指标，不同的检测方法，需要使用对应的特定化验试剂，若医疗机构内对应试剂的进销存与收费项目不符即属于违规行为。如某医疗机构，某个时间段内临床化学检验项目干化学法收费较多，引起数据预警，执法人员实地检查检验科室时，发现该机构并无库存的干化学法检验试剂且实际使用数量较少，实际操作为酶化学法检测，但收取的费用为干化学法。包括：血清总蛋白测定(干化学法)、血清低密度脂蛋白胆固醇测定(干化学法)、涉及数量血清高密度脂蛋白胆固醇测定(干化学法)、血清肌酸激酶测定(干化学法)、血清甘油三酯测定(干化学法)等。

（二）重复检验

对同一检测内容在同一次标本送检中多次收费，如:部分医疗机构医嘱开立系统中的临床化学检验类项目，存在“肝功能9项”和“心肌酶5项”2种常用组合，其中均包含“血清天门冬氨酸氨基转移酶测定”项目，当这2种组合在一次送检标本中同时开具即属于违规行为。

（三）套餐式检验

对某一项或某几项有明确适应症的非“常规临床检验项目”，固定搭配“常规临床检验项目”同时开具。如:“粪便常规”同时收取“粪寄生虫镜检”，其中“粪便常规”为临床一般检验，是普通人群健康体检的必查项目，而“粪寄生虫镜检”则适用于寄生虫感染等疾病的辅助诊断和治疗指导，不应作为常规项目。

（四）过度检验

违反临床诊疗常规，对部分在开具时间层面有逻辑依赖关系的检验项目同时开具。如：在临床免疫学检验中，对于乙肝病毒的检测，有“乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)”和“乙型肝炎DNA测定”2种检验项目，其中，“乙型肝炎DNA测定”依赖于“乙型肝炎病毒感染”的诊断前提，如果尚未确认“乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)”的结果是否为阳性，即尚未确认参保人是否为乙型肝炎病毒感染者，不应当直接开具“乙型肝炎DNA测定”。

（五）检验与适应症不符

开具与本次就诊病情无直接关联的检验项目。如对于“B型钠尿肽(BNP)测定”这一检验项目，B型钠尿肽（以下简写为“BNP”）是心肌细胞分泌的一种神经激素利钠肽，心室肌细胞为BNP的主要储存和释放部位，是临床上常用的、最稳定的心功能损伤标志物。若患者无心脏病、呼吸困难等相关诊断，却开具本项目，有极大的超适应症检验的可能性。

（六）超标准收费

违反医疗服务项目及价格收费政策规定，超限定价格、改变计价单位收费等收费并进行医保结算的行为。如:临床一般检验中“胸腹水常规检查”以次为计价单位，若以送检标本数量计算，每日计价超过1次则高度疑似为超标准收费行为。

（七）虚(多)记费用

医疗机构对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品、耗材进行收费，或者收费数量超过实际开展、使用的数量，实际治疗数量与医嘱、收费不符，耗材使用数量与收费数量严重不符。

（一）HIS数据与医保数据是否相符

比对医院HIS系统数据和医保数据，筛查医院自立收费项目，与医保报销项目进行比对，排查是否存在自立项目收费、串换(虚记)收费等情况。

（二）医保数据与医疗设备数据是否相符

1.筛选检查项目数量靠前的医保数据，针对有计数功能的医疗设备，医院需配合提取相关数据，进行对比；

2.针对无计数功能的医疗设备，筛查某一段时间或者某一天的收费最高值，与设备阈值相比较，核查是否存在虚假上传医保数据情况。

（三）极量分析，查找可疑情况

1.利用大数据技术对诊疗项目的数量和耗材极值进行统计分析，如进行一人次的“血清促甲状腺激素测定”检验需要1份试剂盒(耗材)，核查耗材数量是否相符，进行个案分析。如某几种临床检验项目数量医保结算量较大，分析是否存在指向性。

2.筛查医院药品、耗材、诊疗、临床检验项目数量。对于使用量较大的药品、耗材、试剂、临床检验项目，结合住院人次、疾病病种等情况初步判断是否存在超限使用、过度检验等情况。

3.具有资质的临床检验人员数量，排除休息时间，核查项目使用数量和工作人员工作时间极量是否相符。

4.统计分析不同就诊患者临床检验项目医保结算金额的平均费用标准差，如标准差较低，则需筛查不同患者发生的临床检验项目是否存在雷同，是否涉嫌套餐收费。

（四）聚类分析，查找疑点指向性

利用大数据分析对诊疗信息(使用相似种类、相似数量的非“常规临床检验项目”的就诊记录)进行聚类，形成病种特征模型，使用热力图等方式展示，观察指向性(如病种、医生等)，是否存在人次数接近的情况，分析是否涉嫌捆绑收费。

（五）进销存筛查