APTT延长暗藏玄机？看检验人如何抽丝剥茧找真相！

作者：袁博 王妍 马瑜婷

单位：西安医学院第一附属医院

APTT纠正试验是将患者血浆（Patient Plasma，PP）与正常混合血浆（Normal Pooled Plasma，NPP）按照一定比例混合后多次检测APTT，评估混合血浆APTT“纠正”的程度，对凝血因子缺乏、是否有LA和因子抑制物进行初步筛查，为进一步的确诊试验提供方向，为准确的结果判读提供依据。

狼疮抗凝物（LAC）是抗磷脂抗体的一种，在体外，LAC 通过与磷脂结合而直接影响凝血反应。LAC 竞争反应体系中的磷脂成分导致APTT 延长在临床中比较常见，但LAC对TEG（血栓弹力图）结果的影响报道较少。通过分析LAC 在APTT与TEG检测结果不一致的原因，探讨TEG在协助诊断LAC以及为临床手术出血风险评估提供价值参考。

患者，男，65岁，以“咳嗽、咳痰伴发热3天”之主诉入院。既往史：类风湿病史10余年，平素口服“白芍总苷胶囊、秦息痛、甲氨蝶呤”治疗；初步诊断：重症肺炎I型呼吸衰竭；感染性休克；类风湿关节炎；肾功能不全；肝功能不全。14日检验科危急值报告APTT：75.5S，密切观察。

15日又接检验科危急值报APTT：86.7S，根据危机报告给予输注同型血浆。请检验科会诊给予下一步检测项目指导。

检验科建议进行APTT纠正试验，明确诊断方向，以下为APTT纠正试验结果。

进行APTT纠正试验后，患者RI指数32.1，未被纠正。提示有抑制物存在（狼疮抗凝物或因子抑制物），需进行狼疮抗凝物检测确认。同时，我们敏锐的意识到APTT6-APTT7为18S，提示有凝血因子抑制物的存在。

弹力图R值18.8S，延长明显。APTT 检测样本是乏血小板血浆， 反应体系只有试剂提供的适量磷脂；TEG 检测样本为抗凝全血， 反应体系不仅有试剂提供的磷脂，还包括全血样本中大量的血小板。 研究表明，在体内活化的血小板为凝血级联反应提供主要的磷脂反应平台 。 由于LAC 竞争反应体系中的磷脂成分，导致体外检测试验中磷脂相对不足，APTT 延长。而在TEG 试验中，由于反应体系中含有大量的能够提供磷脂的血小板，LAC竞争部分磷脂后，足量的磷脂仍能满足反应需要从而确保 R 值处于正常区间。患者R值18.8S，间接提示患者体内的确存在凝血因子抑制物。故与临床沟通，根据检测结果，考虑患者为LA阳性同时伴有凝血因子抑制物，建议风湿免疫科会诊给予免疫抑制治疗，持续监测凝血常规并注意患者是否有出血情况。

临床采纳了检验建议，请风湿免疫科会诊，给予患者治疗如下：暂予以激素治疗，甲泼尼龙80mg/日+丙球20g/日减少抗体产生及中和抗体治疗，监测病情变化；监测血凝调整抗凝剂量及必要时输注血浆等治疗。

附综合治疗后凝血常规结果：

我们实验室虽然还未开展凝血因子以及抑制物检测，但是这并不能妨碍我们最大限度为临床解决凝血问题。LA体外检测干扰内源性凝血途径从而使APTT延长，但在人体内并不影响凝血酶的生成，反而因为其对于血管的损伤容易形成血栓。因子抑制物与LA不同，它也会干扰凝血因子的活性，从而导致相关因子活性减低，容易出血。结合血栓弹力图、APTT纠正试验以及临床背景，对患者实际情况做出判断不是非常困难。

【参考文献】

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[2]活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识 [J] . 中华检验医学杂志, 2021, 44(8) : 690-697.

[3]杨建业,秦磊磊,李飞龙等.血栓弹力图临床应用的研究进展[J].重庆医学,2020,49(01):149-154.