心梗患者血小板出现“过山车”，原因超出所有人预料…

作者：王充

单位：山东省菏泽市巨野县人民医院检验科

血小板是血液中的关键成分，平均直径为2-4μm，呈星形、圆形、椭圆形或不规则，无细胞核，平均寿命为7-14天。为了维持正常生理功能，血小板数量一般维持在（125-350）×10⁹/L。在血液中，血小板主要参与止血和凝血过程。当血管受损时，血小板会迅速聚集在损伤部位，形成血小板栓子，堵塞血管破口，防止血液流失。此外，血小板还能释放出多种生物活性物质，如血小板衍生生长因子、血小板第 4 因子等，参与组织修复和炎症反应等生理过程。

因此，血小板检测结果的准确性就显得尤为重要。临床检验工作中，遇到血小板计数减少时，需要谨慎鉴别是否为假性血小板减少。

患者，女，64岁，因“胸闷、憋喘半小时余”入院，急诊检查血常规、肌钙蛋白等，血常规结果示血小板计数：8×10⁹/L，仪器CDR/PLT-8X模式自动复检结果：9×10⁹/L（图1）。立刻联系临床医生，医生认为该患者病情严重，处于休克状态，符合病情，情况紧急，遂报告危急值。随后患者转入重症监护室（ICU），再次复查血常规，结果为285×10⁹/L（图2）。

值班人员镜检两次血常规标本：第一次标本阅全片血小板少见，未发现聚集的血小板；第二次标本阅全片可见散在分布的血小板，与仪器检测结果相符。第一次标本的血小板去了哪里？！值班人员充满了疑问。再次拿出第一次的血涂片，仔细查阅：全片确实血小板少见且未发现聚集的血小板（图3），于是他打电话向血液组形态学老师求助，最终我们把视线转向了片尾区域，在成堆的细胞中仔细辨别，发现了成团的“云雾状”物质，有的还可以看到纤维蛋白样物质（图4A/B）。仔细观察可以依稀辨认出血小板的形态结构（图4C/D），终于真相大白了！

图3

图4 A/B. “云雾状”物质，可见纤维蛋白样物质；C/D. 脱颗粒聚集的血小板

在起初的判断分析中，我们考虑了一些常见的导致血常规检测中的假性血小板减少的原因，如：1.EDTA依赖的血小板减少；2.血小板体积过小；3.血小板体积增大；4.服用药物；5.颗粒减少血小板等。

排除了种种原因之后，目光停留在血小板颗粒缺陷性疾病上，它是由于血小板胞质内α-颗粒和或致密颗粒缺陷使血小板释放功能障碍而引起出血的一种疾病。包括α-颗粒缺陷症（α-SPD又称灰色血小板综合征）与致密颗粒缺陷症（δ-SPD），可检测到相应的基因突变。但是，通过询问病史，该患者并不存在诊断这一疾病的证据。

通过查看病历信息，该患者正处于急性心肌梗死（AMI）发作期。冠状动脉粥样硬化症患者血小板反应性增强，当斑块破裂时，内皮下成分如胶原、血管性血友病因子（vWF）等暴露，血小板通过其表面受体（如GPⅠb/Ⅸ和GPⅡb/Ⅲa）与这些成分结合，尤其是vWF与GPⅠb/Ⅸ的结合，使血小板黏附于受损血管壁。黏附后的血小板被激活，活化的血小板脱颗粒，释放血小板聚集激动剂，如ADP和血栓素A2（TXA2）。脱颗粒还促进表面凝血酶生成和额外血小板的募集，从而促进血栓形成。

在本案例中，我们看到的血小板形态和正常血小板不同，经过瑞姬氏染色呈灰蓝色，颗粒明显减少，有别于充满紫红色颗粒的正常血小板。后来，与采血人员沟通得知该标本为动脉血，这可能是导致血小板迅速激活聚集，颗粒释放，出现形态学的改变，值班人员在镜检时不易识别，这也是本案例一波三折才找出真相的原因。

日常的检验工作中，血常规检测出现血小板计数异常减低的患者，除了查看样本状态，换用荧光通道复查外，涂片镜检必不可少，对于数量和形态的观察，尤其对于血涂片尾部血细胞堆积区（也就是俗称的“海岸线”区域）的观察是判断血小板真性减少的关键所在。在临床检验工作中，标本没有规范的采集和转运是造成假性血小板减少的主要原因。另外，基层医院对于急诊值班人员的形态学培训也尤为重要，这有助于及时准确的甄别异常结果。与临床密切沟通，询问病史及用药，必要时重新抽血复查，也是至关重要的环节，以避免血小板假性减少而误导临床，采取不恰当的检查和治疗。

【参考文献】

[1] 杨婉花,石斌，等.血小板微粒对急性冠脉综合征患者危险程度及对疾病预后的预测作用.中国老年学杂志2014,34:58-60.

[2] 曹明英,姚朱华,张伶俐,王永刚.依洛尤单抗对急性心肌梗死患者血小板活化及预后的影响分析。中国心血管杂志,2023, 28 (02): 101-106.

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