稀释的前白蛋白，该发哪个结果？

作者 | 周胤余， 余吴松，左文

单位 | 曲靖市第一人民医院检验中心

前白蛋白（Prealbumin，PA）是血清中的一种蛋白成分，为肝细胞合成的糖蛋白，电泳时迁移在白蛋白（ALB）之前，故名前白蛋白。

PA由4个相同的亚基组成，含色氨酸3.15%，分子量55KD，半衰期很短，为1.9天。其主要功能是参与血清中甲状腺素和视黄醇的运输，常被用于观测肝功能受损状况及营养缺乏的早期诊断。

目前临床检验测定PA多用免疫比浊法。检验原理是样本中的PA与试剂中的特异性抗体结合，形成不溶性免疫复合物，使反应液产生浊度。

该方法除脂浊外较少受其他因素干扰，但最近作者发现一例非脂浊标本，PA原始结果极低，且重复性差，稀释后结果差异大。

该如何发出准确的检验结果，为临床治疗疾病提供有效的监测和评估指导？以下将从检验视角和临床视角进行分析。

患者，女，64岁，多饮、多尿1年，最近月余，因症状加重，伴头晕，被收入我院。

现病史：患者1年前诊断为“糖尿病”,开始注射“德谷门冬双胰岛素(早餐前10IU)”等降糖治疗，症状好转。

近1月来上述症状再发并加重，饮水量达5000mL，夜尿增多，伴头晕、乏力、纳差，偶有头痛，视物模糊，伴咳嗽、咳痰、胸闷、气促，伴恶心，无腹痛、腹泻，无发热等不适，患者起病以来，食欲较差，精神状态欠佳，睡眠情况一般，体力减退，大便正常，小便正常，体重下降2kg。

既往史：患者既往体质一般，有“乙肝”病史(时间不详，未规范治疗)，肝硬化5年。否认肾病、冠心病、高血压病史，否认肺结核、伤寒、疟疾等急慢性传染病史。

否认外伤史，有手术史，2021年我院行“肝内胆管结石排除术”，2024年8月份我院行“腰椎骨折手术(微创+钢钉，钢钉未取出)”，有剖宫产手术史，有输血史,“头孢”过敏史，预防接种史不详。

入院诊断：1.2型糖尿病性周围神经病；2.2型糖尿病伴有并发症；3.2型糖尿病伴血糖控制不佳；4.胸闷查因；5.眩晕；6.慢性乙型病毒性肝炎，不伴有δ因子；7.肝硬化。

图1  常规生化原始结果

住院常规生化原始结果，见图1。其中PA实验室原始结果为8.7mg/L（参考范围：180-350mg/L），反应曲线和标本状态，见图2、图3。

图2 PA反应曲线

图3  标本状态

当天仪器无故障，试剂空白和质控均在控。排除脂血干扰后，查看患者其他检验结果，免疫球蛋白和类风湿因子均在正常参考范围内。

复查PA结果为17.3mg/L，两次结果重复性差，仍怀疑有未知物质干扰，即用生理盐水进行稀释测定。使用实验室常用稀释倍数，结果见表1。

表1  原始结果与稀释后结果对比（单位：mg/L）

稀释倍数越大，结果反而越高。查看试剂说明书，发现说明书建议稀释4倍以内，试剂和仪器线性范围均为30-650mg/L。用生理盐水重新进行低倍数稀释，见表2。报告该选哪个稀释结果？

表2  标本稀释2/3/4/5倍的检测结果（单位：mg/L）

检验视角：

原始标本复查前后为8.7mg/L和17.3mg/L，不在线性范围内，且重复性差，结果不可靠。稀释2倍的结果与不稀释的结果不成比例，且仍不在线性范围内，可信度低。

再看稀释3倍和5倍的结果，两次重复性较好，且在线性范围内。乘以稀释倍数后，3倍结果属于低值，而4倍和5倍的最终结果属于正常值。

该患者生化检验结果提示：胆红素、总胆汁酸升高，总蛋白、白蛋白降低，且白蛋白低至27.6mg/L。因此，PA是低值的可能性更大，并且如果稀释倍数都在可信范围内，应选择小的稀释倍数。

再结合甲状腺功能检测和感染标志物二项结果进行分析，见图4、图5。

图4  甲状腺功能检测

PA的生理功能主要是转运甲状腺素及维生素A等，也能促进淋巴细胞等免疫细胞的成熟，增强机体免疫力^[1]。

有文献报道，FT3水平与PA水平成正相关关系，而FT4与PA无明显关系，其原因可能与其生物活性有关，FT3分泌虽然较少，但是生物活性强，且作用较快；

而FT4生物活性明显低于FT3，在白蛋白的代谢过程中，FT3所发挥的作用远大于FT4^[2]。所以该患者总T3和游离T3降低，与PA降低的结果吻合。

图5  感染标志物二项

机体遇到炎症（感染、自身免疫性疾病等）、外伤（包括手术、烧伤）、恶性肿瘤、组织坏死等情况时，机体产生应激反应，同时会产生大量炎性细胞因子；

上述因素诱导正向急性时相反应蛋白（如血清C反应蛋白和降钙素原等）合成增加，负向急性时相反应蛋白（如PA、ALB及转铁蛋白等）合成减少，且感染因病因、部位、严重程度及预后不同，各种急性时相反应蛋白可不同程度的升高或降低^[3]。

有研究表明，血清C反应蛋白和降钙素原与患者病情呈正相关性，患者病情越重，血清C反应蛋白和降钙素原水平就越高；PA与患者病情呈负相关，PA水平越高，患者病情越轻^[4]。

该患者降钙素原和C反应蛋白升高，血培养阳性，检出革兰氏阴性杆菌。也与PA降低的结果相吻合。

临床视角：

1.PA由肝脏合成，此外肝脏还合成ALB，但PA半衰期比ALB短，故PA比ALB更敏感更准确地反映早期肝损伤^[5]。

轻度慢性肝炎血清PA，因肝细胞代偿功能可无明显改变，中、重度慢性肝炎及急性肝炎、慢性肝功能衰竭、肝炎后肝硬化患者血清PA水平依次降低。

肝功能损害越重，血清PA降低越明显，说明血清PA水平可间接反映肝脏细胞累积损伤的程度^[6]。查看该患者有乙肝、肝硬化病史，符合PA降低的结果。

2.PA和视黄醇结合蛋白一样，由于它们的半衰期短，对蛋白摄入的改变是敏感的，可作为评价营养状况的特异性指标，用于诊断早期营养不良^[7]。

该患者自发病以来食欲减低，体重下降，蛋白摄入减少，符合PA降低的结果。

3.PA是一种负性急性时相反应蛋白，为非特异性宿主防御物质，可清除感染过程中产生的有毒代谢产物，自身逐渐消耗，在急性时相反应过程中，前白蛋白迅速降低^[8]。

有研究表明，细菌感染患者血清前白蛋白显著降低，病毒感染未见明显降低。

因此，血清PA可作为负急性时相蛋白鉴别诊断细菌及病毒感染，动态监测血清PA含量的变化，还可以了解病情的变化，作为判断抗生素疗效和预后的一种指标^[9]。

4.该患者有糖尿病，血糖升高可导致蛋白质合成减少、分解加强，血清PA与蛋白合成水平相关，最终导致血清PA下降。

同时，糖尿病患者除用相应降糖药物外，还通过饮食控制血糖，因低脂低糖进食、膳食结构失衡、胰岛素抵抗或分泌不足等因素，患者常并发胃肠道功能紊乱及自主神经病变，蛋白质消耗增加，进而影响PA变化^[10]。

5.肾脏疾病时，PA也会发生改变。该患者目前肾功能虽正常，但该患者尿五项结果可见尿NAG/UCr、UTP/UCr、尿β₂微球蛋白检测结果升高，见图6。

图6  生化尿五项结果

尿NAG/UCr可作为早期检测肾小管损伤的特异性指标^[11]。UTP/UCr可作为评估尿蛋白的重要方法，判断肾功能损伤情况^[12]。

此外，UTP/UCr为营养不良或营养不良风险的独立影响因素，故推测可能是一项能较好反映营养不良或营养不良风险炎症状态的实验室指标^[13]。

尿β₂微球蛋白是一种小分子蛋白，糖尿病肾病早期β₂微球蛋白水平存在一定程度的升高，单独测量β₂微球蛋白水平亦被认为是早期诊断糖尿病肾病的重要指标^[14]。

由此可见，该患者可能是糖尿病肾病早期，符合PA降低的结果。

综合以上分析，无论从检验视角还是临床视角分析，该患者PA都应是低值，稀释3倍的结果可信度最高。所以，最终以第一次稀释3倍的原始结果乘以稀释倍数后发出，报告单见图7。

图7   报告单PA结果

通过分析以上检验结果，作为一线工作者，首先应知道干扰检验结果的因素有哪些，该如何处理，下面以PA为例进行讨论。

1、观察标本状态：

血清PA受脂血干扰较大，因为发生脂浊的血清样本中含有大量的乳糜微粒和极低密度脂蛋白，其对检测结果的干扰主要是由于乳糜微粒具有光散射的特性，会产生浊度，从而影响反应的A值或使产物的颜色发生变化。

分光光度比色法、免疫透射比浊法、免疫散射比浊法均会受脂浊的影响，且受干扰的程度与浊度成正相关；高速离心法、血清稀释法、0.9%氯化钠溶液稀释法均可去除乳糜，其中高速离心法去除乳糜的效果最好。

轻度溶血或黄疸一般不影响，但是严重黄疸影响浊度也会干扰测定。此病例血清外观无异常，但是胆红素结果相对较高，不能完全排除黄疸的干扰；对于黄疸引起的干扰，临床实验室常可通过设置合适的副波长，或对样本进行预稀释来减少黄疸对检测结果的干扰。

此外，除脂血、黄疸、溶血状态外，低值结果还应注意标本是否有凝块。

2、查看反应曲线及仪器状态：

生化反应曲线反映了反应混合物的吸光度随着时间或反应进程的变化情况。

出现异常的检验结果，即使仪器未报警，在与患者诊断不相符的情况下，仍然需要寻找异常的原因，通过查看反应曲线，可以帮助我们了解反应是否达到平衡、反应速率是否恒定，以及是否存在底物耗尽等问题，来判断检测结果是否可靠。

在本实验室生化分析仪上，PA采用的是双试剂终点法，检测原理为免疫比浊法，反应方向为正反应（反应启动后吸光度会上升）；

P0、P1点为R1试剂和样本的加入点，两者加入比色杯后会孵育一段时间，在P10点加入R2试剂启动反应，在P27点反应达到平衡。该反应曲线与当天质控的反应曲线并没有任何异常情况。

3、查看病史及其他检测项目：

查看患者其他检验结果，免疫球蛋白和类风湿因子均在正常参考范围内，基本可以排除M蛋白和类风湿因子对检测结果的干扰。上文分别从检验和临床的视角，根据该患者其他的生化检测结果和病史分析了PA的结果更符合为低值水平。

4、查看用药史：

在标本采集前使用雌激素、口服避孕药与促蛋白质合成的药物、皮质类固醇等时检测可能会导致PA浓度升高；应用水杨酸类、环磷酰胺、L-门冬酰胺酶等药物治疗时可能会导致PA浓度降低。查看该患者的治疗药物未发现会对PA检测产生干扰的药物。

排除以上情况后，才能做到心中有数，避免检验因素引起的误差，保证检验结果与临床诊断的相符性。

目前PA临床应用常见于低值，关于PA升高报道较少。PA偏高的主要原因是由血液浓缩造成，还有一种可能是肝脏的代谢能力增强。对于真正增高的疾病可见于Hodgkin's病。

如今检验学科发展都强调与临床沟通的重要性，检验医学想走的更远，必须要走出实验室，因此，对我们检验工作者的综合素质提出了更高的要求。

除了掌握检验的基本知识外，还需要学习大量的临床知识，具备临床思维。走出去固然重要，守好门也不容忽视，处理好日常检验工作中遇到的难题，保证检验结果的准确性，才能为临床提供更好的帮助，才能走的更远。

参考文献

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