HGB起起伏伏之谜

2月5日回来上班第一天，在审核某患者血常规结果时，发现血红蛋白突然之间升高了，前一天HGB还是80g/L左右，今天却升至110g/L，查询医嘱，未见输血申请。

于是，电联告知护士站，需重新采集标本复核。

此时同事告知前几天有一次临床主任就质疑检验科的HGB结果不准，听到这，我大概明白什么原因了。

这事的根源在于检验前的操作规范，也让我想起之前的两个案例，今天就分享出来一起看看。

这个案例其实在检验人声直播课11月29日晚上讲到过，熟悉的老师或许知道真相。

2024.4.27，男，67岁，重症医学科，临床诊断：呼吸衰竭，血常规数据中提示 HGB 36g/L（危急值）！！！

但是LIS展示的历史数据显示，患者昨天（4.26日）HGB有70g/L呢。

HGB突然之间的下降，且跌幅将近一半了，是急性大出血？好像有点符合，WBC、PLT也符合应激性的改变，光看数据盲猜的话，我会想术后大出血可能。

在这里你还需要注意另外一个小指标：MCV，MCV很稳定，几乎没啥变化，说明该患者的血样应该是没抽错，初步排除护士采样错误，因为同病区、相邻床位的患者其MCV值很接近的可能性太小了。

（题外话，看MCV变化也可以排除上机错号等原因，部分医院可能是双人双岗，如检测上机岗、审核报告岗分开）

对于这个危急值，肯定是不能急于报告的，需要了解患者情况再定论。进入病历系统找找线索，看看患者到底是出了什么意外。

病历记录并未提示患者出现呕血、大出血、手术相关描述，查看医嘱，没有发现使用什么特殊药物（止血药、急诊手术医嘱等）。

到这一步，我已基本确定这是一个假性HGB危急值。

电联临床，告知需重新采血。

重新采血后，HGB为85g/L，与之前的HGB 70g/L虽然有一定差距，但至少不像之前的危急值了。

对比结果：

（复查前）WBC 23.20×10⁹/L，Neu 94.4%，RBC 1.2×10¹²/L，HGB 36g/L，MCV 90 fL，PLT 735×10⁹/L

（复查后）WBC 21.78×10⁹/L，Neu 93.3%，RBC 2.78×10¹²/L，HGB 85g/L，MCV 88.5 fL，PLT 662×10⁹/L

发现没，RBC和HGB差距特别大，这就是“红系消失术”，该如何做到这一完美的“表演”数据呢，只需要采血时候使用20mL注射器、并且采集后，放置一段时间，就可以。

2024.8.13，男，80岁，临床诊断：腹胀、消化道穿孔、弥漫性腹膜炎。

血常规结果，WBC 8.75×10⁹/L，Neu 90%，RBC 6.22×10¹²/L，HGB 185g/L，MCV 89.1 fL，PLT 112×10⁹/L

80岁老年人，HGB 高达185g/L，第一反应这个结果不可信，年轻人的HGB有时都达不到这水平，除非该患者是乳糜血或者输注了长链脂肪乳。

对比历史数据，就更加确定HGB是假性升高了。

LIS系统显示8月12日（昨天）WBC 15.52×10⁹/L，Neu 93.3%，RBC 5.26×10¹²/L，HGB 159g/L，MCV 89.7 fL，PLT 164×10⁹/L

其实这个HGB 159g/L我觉得也不可信，不是自己审核结果，有些事也无法完全把控。

通过查看历史HGB结果，个人觉得 HGB 104g/L左右才是可信且符合老年人血象。

既然自己遇到了HGB 185g/L，总得出手干预一下，电联临床重新采血复查，后续HGB为 118g/L，并在备注写好“重采后”字样。

复查后再对比下历史结果，嗯，HGB真是起起伏伏。

由于重症患者会每日复查血常规及生化，既然血常规采样不规范导致HGB差别大，那疑问来了，生化结果影响大吗？

查看生化数据及历史结果对比，发现竟然对生化数据影响不大，想想也是，生化检测的是血清或血浆，只要有一定量即可做出来，至于红细胞是多是少，又不影响生化结果。

而血常规检测的是全血，RBC、HGB检测结果与采血管里的红细胞多了、少了有直接关系啊。

想到这里，就突发灵感，何不把该患者今天所有的标本都离心对比一下呢。

收集该患者今天生化、血凝、血常规、发光，四管标本。

这顿时就看出差距来了。

不明显？看不什么门道？那好吧，我来标注一下。

红色框：离心后的压积红细胞

绿色框：血清或血浆量

生化管、发光管，我们采用的是带分离胶的采血管，所以分离胶高度需要排除。

大致比对一下压积红细胞与血浆/血清高度，发现生化管、血凝管的比例大约是1：1，而血常规管明显是红细胞多了一些，这就解释了难怪最开始的RBC、HGB升高这么多。

但是发光管的比例跟前三管就差别大了，明显是血清/压积红细胞比例大约为2.2~2.3：1，这说明发光管是注射器最后注入的血液。

基本上HGB起起伏伏的血象，均来源于重症医学科，我们知道在此科室的患者比较危重，身上插管较多，而每日或隔日又需要采血复查情况如何，在这种情况下，护理上并不会每次更换不同部位静脉穿刺采血，只有一个可能：留置针上留取血液标本。

由于留置针有时会使用少量肝素抗凝封管，在采血前，会提前将封管内的肝素及少量血液流出舍弃。

接着，再用20mL注射器（舍弃针头）从留置针抽取一定量血液（根据采血管数量而定，如EDTA管、枸橼酸钠管均需要2mL，生化或发光管则3~4mL）。

此时到了最关键的一步！

由于是单人操作，抽取完一定量血液后，将注射器放置一旁，重新封管等一系列护理操作，此时时间大致已过去3分钟左右。

不要小瞧这一点点时间，注射器里的血液因为平放、静置缘故，会出现红细胞沉降现象，导致注射器里面上层血清多、红细胞稀薄，下层红细胞多、血清少。

又到了最关键一步~

这个时候，如若注射器不混匀，直接注入血液到各个采血管内，那么前面 的采血管必然出现红细胞与血清差不多、或者红细胞量多于血清量的情况，而最后一个采血管必然出现红细胞少、血清量多。

当把这个现象理清之后，案例一二自然就能顺利推断出因果。

在这里需要特别注意一个情况：如果患者贫血（特别是中度贫血），那么红细胞下降的速度就会更快（具体可以参考教科书血沉章节的相关知识，基础知识不做过多讲解），出现RBC、HGB与之前结果反差的可能性就更高。

回到案例本身~

案例一，HGB最开始是36g/L

这个情况就考虑，患者本身就是中度贫血，注射器采集血液静置后，分层严重，加上EDTA管是后面注入的血液，所以会出现HGB危急值。

另外WBC、PLT重采后跟最开始结果有一定差距，这就是血细胞静置所致，除了红细胞会下沉，白细胞与血小板也会下沉，所以最开始结果WBC、PLT也是高的。

MCV、WDF五分类，跟细胞量多少没关系，因为仪器都能检测出来，想想那低白（零点几的白细胞）都能给你做出分类结果，严重贫血患者，再低也不怕，RBC是10的12次方（数量级足够大），对于仪器来说，足够测出MCV。

案例二，三系结果都较之前的数据变化较大，WBC减少了一半。

这个情况就考虑，注射器采集血液后，静置了一点时间，EDTA管是较前面顺序注入的血液，才会引起红细胞多，类似血液浓缩感觉。

静置分层后的血液，在倾斜注入血液时候，红细胞优先进入到管内，而处于在分层段的白细胞、血小板就会间接“漂移”到注射器中上部位，进而引起白细胞、血小板假性偏低。

所以，综上所述，EDTA管的HGB起起伏伏，跟护理使用20mL注射器有关，且采集血液在平放静置后，未及时颠倒混匀血液便注入各个采血管。

至于HGB是高还是低，就要看EDTA管是在注射器注入血液到采血管的具体哪个前后顺序。

如果是在前面，那HGB就高；如果是后面，那HGB就低。

看完这案例，你会问，这注射器抽取血液，规范吗？

个人不做评论。就事论事，这个重症护理是到过三甲进修学习的，说明外院也是认可这样做的，只是在注入血液前，需要混匀。

试想，如果每次都是静脉穿刺采血，对于插着管的重症患者又需要监测，你该如何取舍这个采血问题？