刚刚！国家医保局重磅发文，医务人员的绩效“有救”了！

1月16日，国家医保局官方微信公众号发布《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革》的通知。

《通知》要求推进基本医保基金即时结算改革，2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。基本医保基金包括职工医保基金和城乡居民医保基金。

医保基金结算时限从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日。

就在1月13日-14日，国家医保局官网已经连发三文，公布医保基金对医疗机构即时结算改革最新进展。

这对于目前被降薪潮、停薪潮消息困扰的医疗行业绝对是个好消息。

从传统的「后付制」迈向「即时结算」，这一转变看似简单，势必对医院的经营模式产生深远影响，尤其是在缓解当前医院降薪、停薪困境方面，有着不可忽视的正面意义。

在过去相当长的一段时间里，医保基金支付主要采用「后付制」。简单来说，就是患者在医院接受治疗后，先由医院垫付医保报销的费用，之后医院再将相关费用明细汇总上报给医保部门进行审核结算。

以安徽省为例，在改革之前，参保患者出院时仅缴纳个人自付部分，医院需将医保报销部分当月逐笔汇总，在次月 15 日前向医保经办机构申请支付，而医保经办机构受理后，通常要 30 个工作日才能完成审核、拨付流程 。

这意味着，一笔医保应付费用，从患者出院后，一般需要 60 天才能到医院账户。若遇到异常结算需沟通复议等情况，到账时间会更长。

这种支付制度给医院的资金流转带来了极大的困扰。医院作为医疗服务的提供者，需要持续投入大量资金用于药品采购、设备更新、人员薪酬支付等方面。

然而，回款周期长使得医院资金被大量占用，资金周转陷入困境。为了维持运营，医院可能不得不增加贷款，这无疑加重了运营成本。有数据显示，部分医院因医保回款延迟，每年需额外支付高额的贷款利息，严重压缩了医院的利润空间。

资金压力还间接影响了医疗服务质量。医院在资金紧张的情况下，可能会削减一些必要的开支，如设备维护、人才培养等。这不仅可能导致医疗设备出现故障的概率增加，影响诊断和治疗的准确性，还可能使医院难以吸引和留住优秀的医疗人才，进而影响医院的整体医疗水平和服务质量。

为了解决「后付制」的种种弊端，医保基金支付制度迎来了重大变革，「即时结算」模式应运而生。所谓即时结算，即患者在医院完成治疗后，医保报销部分由医保信息系统实时计算并直接支付给医院，患者只需支付个人自付部分。这一模式大大缩短了医院的回款周期，让医院能够及时获得医保资金，有效缓解了资金压力。

安徽省在这方面进行了积极且卓有成效的探索。自 2025 年 1 月 1 日起，安徽省医保局实施医保基金对医院即时结算，创新了 “日拨付、月结算、年清算” 的医保基金结算机制。

患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取医保结算信息，自动按医保基金支付金额的 60% 予以拨付 。实施后，医保基金拨付时限从通常的 60 天左右压缩至 1 天，极大地提高了资金使用效率。据测算，以 2024 年安徽全省住院医保基金支出额计算，将有 170 多亿元医保基金提前 2-3 个月支付给定点医院。

除安徽外，海南、福建厦门等地也在积极推进医保基金即时结算改革。

海南省依托全省医保基金统收统支优势，实现省级结算平台直接拨付全省医院医疗费用，将医药机构的回款周期从 “一月一付” 加快到申报后 7 天支付，2024 年 12 月 1 日起，又将预付资金拨款周期优化调整为最快于申报后的次日拨付 。

福建省厦门市则实现了全市 2000 余家定点医药机构均接入即时结算系统，全面实现医药机构及医保基金即时结算两个 “全覆盖” 。

通过对比可以清晰地看到，即时结算模式在缩短回款周期、缓解医院资金压力、提高资金使用效率等方面具有显著优势！

11 月 11 日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《关于做好医保基金预付工作的通知》，正式提出医保基金结算向「预付制」转变，意在缓解定点医疗机构的医疗费用垫支压力。

导致医院运营艰难，降薪或不能及时发放工资的原因是多方面的，但不可否认，医保拖欠医院医保款，基金结算不及时是其中一个重要原因。

湖南省委党校 2021 年的一份调研报告中提到，医保、医院之间的债务情况，主要表现为二者对医保支付范围存在较大争议，有些是医保机构拒付、但公立医院认为其应付，有些是医保机构认账但未付。

2019 年，全省公立医院这两类账款合计达 25 亿多元。尽管国家医保局对定点医疗机构、定点药店的费用结算时限严格限定为「不超过 30 个工作日」，但在实际操作中，仍存在较大差距。

调研报告指出，部分公立医院收入构成中，医保金收入占到总收入近半壁江山，医保基金一旦暂时断供，医院即难以偿还药企欠款，甚至影响医院正常运行，自然也难掏出临床一线医护的绩效、工资。

随着医保“预付金”制度和“即时结算”改革的推进落实，医保回款的及时性将大大提高，医疗机构资金压力缓解，医疗机构资金周转效率加速!

即时结算为医院稳定医护人员薪酬提供了坚实的经济基础。在降薪潮、停薪潮的背景下，医护人员面临着巨大的经济压力。而即时结算模式下，医院资金回笼迅速，能够按时足额发放工资，让医护人员的生活得到保障。

资金充足后，医院有条件建立更完善的激励机制，这对于激发医护人员的工作积极性和创造力至关重要。医院可以设立绩效奖金、科研奖励、优秀服务奖等多种奖项，根据医护人员的工作表现、医疗质量、患者满意度等指标进行考核发放。

这种良性循环不仅有助于医院的发展，也为医护人员提供了更好的职业发展空间。