【冯仁丰】TSH的一致性（1）

摘要

背景：实验室检测是诊断和治疗甲状腺疾病的重要工具。然而，标准化的现状阻碍了检测结果的互换性。为了改善这种状况，甲状腺功能检测标准化工作组应运而生。

方法：工作组对来自健康供体的血清，检测促甲状腺激素、游离的甲状腺激素及总甲状腺激素的方法进行比较。目的是评估目前常规检测方法的标准化状况和性能质量。第二个目的是利用结果与总体平均值（促甲状腺激素）或参考测量程序值（其他甲状腺激素）的关系，研究对结果进行重新数学校准的效果。

结果：结果表明，游离甲状腺激素和三碘甲状腺原氨酸总量的测定需要标准化，而大多数促甲状腺激素和总甲状腺素的测定结果都在参考值的 10%以内。大多检测产品说明有良好的性能。不过，有些检测方法的精确度、校准一致性或运行内和运行间稳定性有待提高。重新校准消除了特定测定的偏差。因此，残差是由方法内部效应造成的。尽管如此，与样本相关的影响仍然存在。

结论：这些研究证实了基于患者样品比对实现检测标准化的可行性，但也强调了需要去解决的问题，如与样品关联的效应。由此，在这个阶段，对具有甲状腺功能正常的个体的样品进行实验，下一步的方法比对将重点关注使用临床样本对检测方法的性能进行挑战，并扩大覆盖的测量范围。

引言

成年人群体中，甲状腺功能失调的发生率从4%到8%。在特定人群中更高，如老年女性、产后年轻女性。这个发生率解释了为什么全球每年促甲状腺激素（TSH）和游离甲状腺素（FT4）的 检测申请量高达为1.8亿项次和6千万项次。尽管人们相信，绝大多数患者都能直接诊断和随访甲状腺疾病，但不容忽视的是，这种检测需要通过详细的临床相关性和使用检测特异性范围来解释（8）。但是，不可使用共同参考区间或临床实践决定限值。例如，我们可以参考目前关于降低一线甲状腺功能检测中 TSH 决定限上限浓度的讨论（9）。同样众所周知的是，一些 FT4 和FT3检测方法中存在的误差，目前让它们无法作为某些类型患者甲状腺功能的可靠指标（如 10-14）。由于这些问题，一些人最近主张，总 T4 和 T3（TT4/TT3）测定仍应随时可用来评估不一致的结果，或应使用指数方法作为参考（9-14）。

上述问题凸显了实验室甲状腺激素检测的重要性，同时也推动了IFCC科学部门成立甲状腺功能检测标准化工作组（WG-STFT）。

WG-STFT（甲状腺功能检测标准化工作组）的宗旨

WG的任务是TSH、FT4、FT3、TT3和TT4检测的标准化。在计量上，对体外诊断（IVD）检测产品用于患者的检测结果，可溯源到某个等级上的较高等级的参考检测系统。注意，后者也可服务确认某个IVD检测产品的校准溯源性，和它产生的检测结果的正确度/准确度。

2006年，WG组织了一个会议，讨论去完成这项做任务的方式。尽管很明确，一个战略计划应逐步地形成，并按照每个采取的行动的结果去适应，WG考虑它有必要事先就以下要点达成一致意见：

（i）通过与参考方法的比较，评估IVD检测产品标准化的状态，这是努力的开始；

（ii）标准化应确认在所有情况下检测产品性能的质量；应在方法比较的最后予以实施，按照检测方案，允许评估不同的性能属性；

（iii）与来自单一供体的患者样品与混合血清样品进行同步检测，防止互换性不足的问题出现；

（iv）在标准化过程中使用原始样品（健康个体或患者），应逐步实施。

不同被测量标准化使用的概念

WG考虑到建立/确认计量溯源性，按照ISO的先决条件。该过程取决于被测量的定义和参考测量系统的可用性，或开发一个测量系统的可行性。

关于血清中检测TT4/TT3浓度的标准化，要求检测结果溯源到SI单位。由于已经形成完整的参考检测系统，这项要求很容易达到。它们包括T4/T3一级校准品和ID-LC/MS的参考检测程序（RMP），已被列在JCTLM的数据库中（18）。另外，在免疫测定的分样测量中使用参考测量系统的可行性也已得到证实。

对FT4和FT3检测标准化，采用的方法并不简单。尽管也涉及T4和T3，WG面对的现实是，根据 IUPAC/IFCC 格式“‘系统 - 成分；种类 - 数量’”，该被测量尚未明确定义。所以，工作组提议该被测量称为“血浆/血清 – 甲状腺素（游离）；物质浓度”，使用pmol/L为表达的检测结果单位。尽管这是经典的SI-可溯源的被测量的定义，问题是，从技术角度上来看，如何开发可追溯至SI的RMP尚不清楚。所有潜在的检测方法，包括将游离激素与蛋白结合激素进行物理分离的步骤，这一步骤通常是采用平衡透析（ED）或超滤（21、22）的方法。然而，这些方法都没有证明在分离过程中溯源链保持完好。从理论上讲，这就要求在生理条件下进行 ED 或超滤，并在过程中进行环境监控，以保持恒定的 pO₂、pCO₂ 和温度（37℃）。此外，相关设备和超滤膜应证明没有吸附、渗漏等问题。虽然这些条件在实验中都能满足，但工作组认识到，这两种技术都有其他的理论限制，可能会使透析液/超滤液中的激素含量无法代表分离步骤前原始样本中的真实游离浓度。因此，工作组建议使用基于国际常规 RMP 的可追溯性概念，包括使用基于真实 RMP（即基于 ID-LC/ MS的 RMP）测定血清/血浆透析液中的甲状腺素（22）。需要注意的是，根据该建议，透析液是在规定条件下制备的。换言之，测量值在操作上被定义为 “在规定条件下制备的血清/血浆平衡透析产生的透析液中的甲状腺素”。同样的概念也适用于血清 FT3 测量的标准化/验证。

对糖蛋白TSH，WG很清楚地认识到，通过SI-溯源性的途径尚未确定，特别因为在确定被测量上的挑战。目前，采用的方法是使TSH 检测的校准可溯源到WHO参考制品，使用给出的国际单位（IU/L）浓度。所以，WG总结认为，现在提出参考制剂提案为时尚早，更不用说完整的参考测量系统了。此外，工作组提议研究，在国际单位下使用“总修整均值”的可能性。IFCC提议，将这个中间方式称为“Harmonization 一致性”，去替代标准化。

这是著名专家Dr. Thienpont的团队，为了开展甲状腺激素标准化工作的第一篇文章。我曾经阅读过，但没有引起充分重视！ 

我们曾经阅读了一些经典文章，知道了实现一个检测结果溯源性的基本原理。但是涉及具体某个检测分析物时，才知道问题是那样的复杂！一个甲状腺功能检查，涉及了多个甲状腺分析物。它们尽管都有一个相同的词头“甲状腺”。但在具体的功能和被检测方法学上，几乎完全不同！Thientpont的甲状腺标准化工作组，为此进行了多年的工作！即使已经有了很大的成就，但他们没有停止过工作。

2017年，因为Thienpnt团队，采用了“所有程序修整均值”的做法，一步步使所有参与标准化工作的各个体外诊断厂商，它们的TSH可以得到各厂商对相同病人样品的TSH检测结果间，差异仅在3%-5%内！这是非常了不起的成就！为此，Dr.Miller在2017年写下了一件著名社论：一致性：它的时代已经来临（Harmonization：Its Time Has Come）。

可是，我有很长的时间，没有弄清楚：多年来，为什么已经在论述溯源性下，我们一直在说的标准化，怎么Miller他们一直在说一致性（Harmonization）?[注：为了方便检验界的理解，我一直将Harmonization说成“一致性”，没有体现这个词语更多的协调含义。]

由于协调一致没有达到标准化的一致，因此，我想IFCC对这样的检测，使用所有程序的修正均值，为参与协调的各个厂商产品校准品进行校准，由此推动了TSH的各个厂商产品，对一组病人样品检测结果达到了很一致的表现。这确实让Miller兴奋！也因为这样，促动了Miller引用Thienpont的实践，写出了ISO 21151的文件。

尽管ISO 21151文件已经批准，也已经在全世界宣传，可是至今，还没有见到世界上任何一个体外诊断公司，在它们的TSH产品的说明中，采用了WHO标准为溯源基础，公司的校准品引用了ISO 21151的做法，修正了它们TSH产品的校准品的值！

究竟是什么原因，几乎所有公司回避了！

全世界的临床实验室，为了实现先前的承诺：一个新鲜的病人样品，走遍世界，不论何时何地，使用了什么诊断产品，对一个被测量的检测得到一样的结果。这句承诺，已经有20年历史了！尽管近几年没有这样明确地叙述，但所有临床实验室和体外诊断厂商，都在向实现这个目标在努力！

学习后的认识：我万万没有想到，一个甲状腺激素系列的标准化，会有如此多的问题！这才让IFCC，要绕过标准化（Standardization），去使用协调一致（Harmonization）了！

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