可爱的“娃娃脸”，你咋这么不友善！

作者 | 张玲

单位 | 泰安市中心医院检验科

浆膜腔积液检测是体液检验的重要内容，临床获取的浆膜腔积液主要有胸腔积液、腹腔积液等，目前普通的浆膜腔积液检查主要包括颜色、凝块、李凡他实验、红白细胞计数、单核多核的分类；脱落细胞学检查需要额外进行申请，在常规检查发现有诊断意义的有形成分时，及时报告书写检验意见是非常重要的临床沟通方式之一。

一般资料：患者，老年男性，72岁，主因“确诊多发性骨髓瘤2月余，憋喘3天”入院。

患者2月前无明显诱因出现乏力、纳差，伴双下肢水，心前区阵发性疼痛，就诊于我院，完善相关检查后，24h尿蛋白12.432g/24h，尿素10.82mmol/L，肌酐213umol/L，血红蛋白67g/L；κ轻链316mg/dL，λ轻链1200mg/dL，κ/λ0.26；骨髓穿刺+活检：骨髓（髂后）浆细胞占71.5%；骨髓（胸骨）浆细胞占76.5%；TISH示D13S319(13q14）基因缺失阳性；

1q21基因扩增阳性；RB1基因缺失阳性；IGH基因断裂阳性；骨髓流式检测到5.36%的单克隆浆细胞；骨髓活检示浆细胞骨髓瘤（瘤细胞占85%）；结合患者病情及检查结果，诊断为多发性骨髓瘤（IgA-λ伴λ轻链型）,给与PCD（硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松）联合治疗。3天前无明显诱因出现憋喘，为进一步诊疗入院。

患者确诊多发性骨髓瘤2月余，本次因憋喘3天入院，实验室随后收到了患者的胸腔穿刺液（红褐色，有凝块），按照操作流程进行湿片镜检后，显微镜下可见大量红细胞及体积明显增大的异常细胞，如图所示：

显微镜检：*40(湿片)

随后对穿刺液进行推片、瑞氏染色处理，镜下可见大量瘤细胞，结合患者病情，考虑多发性骨髓瘤胸腔转移。如图所示：

显微镜检：*100油镜（瑞氏染色）

镜下可见大量体积明显增大、胞核增大、核仁明显的肿瘤细胞；此类细胞染色质细致，着深紫红色，有明显的核周淡染区，部分可见空泡，形似”娃娃脸”。符合原始浆细胞形态。结合患者病情，给与检验意见：胸腔积液中可见大量原始浆细胞，考虑多发性骨髓瘤胸腔转移。

患者确诊多发性骨髓瘤2月，给与PCD化疗及支持性治疗；近3天出现憋喘，入院后完善CT检查，结果提示：双侧肋骨及椎体多发骨质破坏，伴周围多发软组织肿块影，以左侧前胸壁为著，符合多发骨髓瘤表现；双侧胸膜浸润可能；双肺炎症，部分实变；心脏增大；双侧大量胸腔积液。

彩超结果提示：双肾实质回声增强，左心大；胸水脱落细胞学查到瘤细胞；患者前胸可见凸起，胸水可见瘤细胞，考虑髓外浸润结合患者检验检查结果，患者多发性骨髓瘤合并髓外浸润、肺炎、贫血、肝肾损害等并发症，治疗上给与PCD化学治疗，辅以抗感染、输血等指正支持治疗，后由于患者病情较重，家属最终放弃治疗。

多发性骨髓瘤是一组生物学和临床高度异质性的肿瘤，部分患者临床特征往往为侵袭性，表现为早起复发或原发难治，称之为高危多发性骨髓瘤（High risk multiple mysloma,HRMM）。

其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，其特征是骨髓中浆细胞异常克隆性增生，分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）或其片段，并可导致相关器官、组织损伤及骨髓衰竭。骨髓浸润常表现为乏力、骨痛、感染、出血；同时，过量的单克隆蛋白可引起轻中度肾脏问题，淀粉样变性常损害心脏、肾脏以及周围神经病变等。

多发性骨髓瘤在形态学诊断标准上：即为原始或幼稚浆细胞，在形态上：

原始浆细胞：多为原型或椭圆形，直径15-25um；胞核圆形，占胞体2/3以上，多为偏位，核染色质呈粗颗粒网状，染成紫红色，核仁2-5个；胞浆量多，深蓝色不透明，有何胖淡染区，无颗粒，空泡可见。

幼稚浆细胞：多为椭圆形，直径12-16um；胞核圆形，多偏位；染色质略徂，紫红色；核仁无；胞浆深蓝色不透明，可见空泡及核周淡染区，颗粒少见。

浆细胞：多为椭圆形，直径8-15um；胞核圆形，占胞体1/3以下，常见偏位，染色质明显聚集；无核仁（或可见假核仁）；胞浆丰富深蓝色，不透明，有泡沫干，有核周淡染区，颗粒少见。

多发性骨髓瘤患者初发表现不具有特异性，或以“骨痛、骨折”为初始症状；或以“乏力憋喘”为原发症状，先进的检验检查技术为该病的早期诊断起到了关键的作用；血液、骨髓、浆膜腔积液等检验项目，CT彩超等检查项目可对该病的诊断起到聚焦的作用，其中浆膜腔积液脱落细胞学在髓外转移诊断中起到了不可或缺的作用。

点评专家：李健敏  副主任技师  泰安市中心医院检验科

本例多发性骨髓瘤患者病情进展迅速，属于高危多发性骨髓瘤，患者在较短时间内从骨髓浸润进展为肋骨、胸膜多发转移。检验科在胸腔积液中找到了原始浆细胞，为髓外转移提供了证据支持。浆膜腔积液细胞形态学具备很高的诊断学价值，值得检验人去不断追求和探索。

参考文献

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