|
血小板作为血液中不可或缺的成分，其主要功能是在血管受损时迅速聚集，形成止血栓，从而防止血液流失，其分级标准为轻度、中度、重度、极重度血小板减少。极重度血小板减少症是指血小板计数低于20×109/L。血小板减少症的病因主要与血小板生成减少、破坏过多以及血小板异常分布有关。各种理化因素、药物因素以及自身免疫因素等均可导致不同程度的血小板减少[1]。通常表现为各种出血症状，治疗以病因治疗为主，治疗方法包括药物治疗和输注血小板支持治疗等[1]。本次替罗非班药物导致的一例极重度血小板减少罕见病例，使我们备受瞩目。9月13日检验科工作人员审核血常规五分类报告时发现一名患者的血小板结果与历次不相符，相差巨大，从昨天131×109/L降到1×109/L，随即找出此标本发现无肉眼可见的凝集，仪器也无报警信息，更换检测模式后结果也较前无异，查看仪器质控在控，运行良好，为排除检验前因素导致患者结果差异较大，立即联系临床建议重新采集患者标本，采集完成后即刻送检。病史资料：患者于9月11日约24时无明显诱因上厕所时发现言语不清，左侧肢体力弱，表现为吐字不清，左上肢抬举费力，左下肢抬举费力，当时摔倒在地，面部、腿部皮肤擦伤，不伴有头晕、恶心、呕吐；不伴有视物模糊、视物成双；不伴有四肢抽搐、意识障碍及二便障碍等不适，未予重视，上述症状持续存在，遂就诊于我院急诊。行头颅CT提示：脑白质疏松症，右侧筛窦骨瘤；脑卒中MRI提示右侧大脑半球多发散在急性脑梗死，右侧大脑中动脉狭窄。为进一步诊治，以“脑梗死”收住我院神经内科。自发病以来，精神睡眠好，饮食好，二便正常，体重无明显减轻。初步诊断：脑梗死（右侧大脑半球多发）右侧大脑中动脉狭窄。入院后（9月12日）查血常规：血小板131×109/L，血红蛋白139g/L，红细胞压积0.411L/L；凝血未见异常。该患者血小板为何会在一天时间内成滑铁卢式下降？为明确患者血小板是否为真性减低还是假性减低，需查明原因。通过分析检验前中后三个环节对检验结果的影响。检验前：立刻核对标本，检查标本有无凝块，护士有无采血不顺畅或采错患者标本，重新采集标本后检测结果较前无异。检验中：当日仪器质控在控，仪器已做校准和性能验证；对原标本和重采标本进行手动推片，瑞氏-吉姆萨染色，显微镜计数，多个高倍镜下视野如图。镜下血小板极少，可排除血小板聚集导致的血小板假性减低。检验后：当日信息传输正常，仪器原始数据与报告结果一致。由此可排除检验过程造成的影响。立即联系临床上报危急值，并询问患者病情及用药情况，考虑是否有出血、严重感染或药物等导致的血小板减低？医生告知患者正在使用抗血小板集聚药替罗非班，与临床沟通后，建议先停用此药物，继续监测血常规。脑梗死多在动脉硬化基础上发生，血小板是动脉粥样硬化的始动因素和血栓形成的核心环节。目前, 临床中针对急性进展性脑梗死患者, 仍然以抗血小板聚集药物治疗为主[2]。替罗非班[3]通过与血小板表面活化糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，阻断纤维蛋白原与其受体的结合，进而阻断血小板的黏附与激活，延迟或抑制血栓的形成，有利于局部新鲜血栓的溶解，促进机体血流的恢复，降低远端微血管的栓塞作用，持续静滴还可以促进再灌注的形成；替罗非班具有静脉给药后起效快、撤药后血小板功能可以快速恢复至基线水平的优点，被越来越多地应用于神经介入领域。替罗非班诱导的血小板减少症(glvcopmteinantagonists inducedreceptor thrombocytopenia，GIT)指用药前最后1次血小板计数正常或高于正常范围，应用替罗非班24h内血小板计数<100×109/L。据文献报道[4]，替罗非班诱导的重度血小板减少症(血小板计数<50×109/L)十分罕见(0.2％～0.5％)，且一般出现在用药1-24h内，停药1-6d后血小板计数恢复正常。重症患者可给予血小板输注，甚至还可以给予糖皮质激素或免疫球蛋白治疗[1]。应用替罗非班应当监测血小板。该患者使用替罗非班后血小板急剧下降至1×109/L。且血红蛋白129g/L，红细胞压积0.389L/L，均降低。停药后输注辐照去白细胞单采血小板2u，血小板升高至85×109/L，且血小板抗体检测：GPIIb阳性，继续停用替罗非班，停止输注血小板，复查血小板129×109/L，后继续复查血小板计数均在正常范围内（如下图），且血红蛋白、红细胞压积也逐渐恢复正常。由此可诊断该患者为替罗非班导致的极重度血小板减少症，并且治疗有效。 
日常工作中，血小板减少非常常见，如何准确鉴别真性或假性减低至关重要，判断血小板减低，涂片镜检是金标准。遇到此类情况应从血液分析仪质量保证、仪器校准和性能评价入手，对分析前、中、后各环节进行把关，才能及时高效的发送一份准确报告。此案例短时间内血小板大幅度降低，发现异常结果后，立即排查各种可能因素，如检查标本、重新采集标本复测、涂片镜检以及与临床沟通，然后立即上报危急值，医生及时调整治疗方案，才能防止不可估测的不良后果发生。检验科医生不只是发送检验报告，更要结合临床分析，检验仪器只是我们的工具，而结果报告的审核却是我们智慧的结晶。 检验学科已经从医学检验向检验医学发展，已成为现代医学必不可少的实验诊断学科之一。报告前审核是临床实验室分析后质量控制的一个重要环节，可让检验工作者审查检验结果是否与患者的诊断、临床表现一致，保证结果准确应用于临床。根据ISO15189：2007“医学实验室质量和能力的专用要求”，需要对分析后的检验报告单建立完整有效的审核制度。例如室内质控、复检规则建立及实施、危急值质量管理及报告制度、审核者的资质与审核制度的实施与监督。
报告前审核可以减少差错、保证结果准确发出。检验工作者应高度负责，认真履行审核程序，为临床医生提供准确的检验报告。 [1]全军重症医学专业委员会,中华医学会检验医学分会.中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识[J].解放军医学杂志,2020,45(5):457-474.DOI:10.11855/j.issn.0577-7402.2020.05.01.[2]Le,Bao,Ying,Liu,Long,Chen,Fei,Wang,Yuzhi,Zhu,Shuang,Liang,Youbin,Wang,Hetai,Quan,Pengfei,Li.Effects of Solitaire AB stent thrombectomy with tirofiban and butylphthalide on neurological function and inflammatory factors in acute cerebral infarction patients.[J].The International journal of neuroscience,2024,:1-10.DOI:10.1080/00207454.2024.2309464.[3]Achkar Z ,Fakhoury R ,Deen Z O , et al.CT-613 Tirofiban-Induced Profound Thrombocytopenia[J].Clinical Lymphoma, Myeloma and Leukemia,2024,24(S1):S611-S611.[4]Mustafa Y ,Tolga Y Y ,Nesim A , et al.Acute serious thrombocytopenia associated with intracoronary tirofiban use for primary angioplasty.[J].Case reports in medicine,2014,2014190149.
|
