认识登革热

登革热是一种由登革病毒引起的急性虫媒传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊传播。登革病毒为核糖核酸病毒（RNA）病毒，属于黄病毒科中的黄病毒属。

登革病毒经伊蚊叮咬侵入人体，在单核吞噬细胞系统增殖后进入血液循环，形成第一次病毒血症。然后再定位于网状内皮系统和淋巴组织中，在单核细胞、巨噬细胞和肝脏的库普弗细胞内增殖到一定程度，再次进入血液循环，引起第二次病毒血症。

发病机制

发病机制未明：体液中癿抗体可与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时抑制骨髓中的白细胞呾血小板系统，致其减少，全身微小血管损伤致出血倾向及蛋白渗出。

重症登革热发病机制：尚未完全阐明。所有4种血清型DENV均能引起重症登革热。抗体依赖感染增强作用( antibody-dependent enhancement，ADE、细胞因子风暴、病毒毒力变异等宿主因素与病毒因素在重症登革热収病机制中収挥重要作用。

重症登革热的病理生理改变：血管通透性增加和血浆外渗，幵无明显的毛细血管内皮细胞损伤。在热退期，血浆大量迚入腔隙中，血容量减少，血液浓缩，RBC压积增加，血压下降，最终导致低血容量性休克。末端血管收缩导致肢端冰凉，高舒张压动脉压差降低，在休克代偿期舒张压的升高是为了维护心肌的灌注。

临床病程及表现

潜伏期：一般为3～14天，多数5～9天。

感染后表现：无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。临床表现复杂多样。

典型的病程分为三期：急性发热期、极期和恢复期。

根据病情严重程度：分为普通登革热和重症两种临床类型。

发热期

发热

患者通常急性起病，首发症状为骤起高热，可伴畏寒，24小时内体温可达40℃。一般持续3~7日。部分患者发热3~5天后体温可降至正常，但在1天后再度上升，这种现象被称为双峰或马鞍热。

在发热初期即可有严重的头痛、眼球疼痛、肌肉痛和骨关节痛、乏力，恶心、呕吐以及纳差、腹痛、腹泻等胃肠道症状等。

皮疹

皮疹一般在病程的3~6天出现，表现为出血性皮疹如出血点等，或充血性皮疹如红斑疹、斑丘疹、麻疹样皮疹等。

皮疹先在四肢出现，然后蔓延至躯干及全身，一般维持3~5天，疹退后无脱屑或色素沉着。典型皮疹为四肢的针尖样出血点，或融合成片的红斑疹，其中可见有散在小片的正常皮肤，简称“皮岛”等。

出血

一般于发病后5~8天出现，约25%~50%的病例可以发生不同程度的皮肤、鼻腔、牙龈、消化道、腹腔和胸腔及阴道出血。

其他

全身淋巴结可有轻度肿大，伴轻触痛。可有肝大，脾大少见。个别病例有黄疸。

极期

通常出现在病程的第3~8天。此时期，部分患者可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，可出现腹部剧痛、持续呕吐、球结膜水肿、四肢渗漏征、胸腔积液和腹水等。症状严重者可引起休克，出现如低体温、心动过速、四肢湿冷、脉搏细弱、脉压缩小或测不到血压等表现。

随着休克加重和持续，患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血等，实验室检查可表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低、红细胞比积（HCT）升高以及白蛋白下降等。

少数患者无明显的血浆渗漏致休克表现，但仍可出现严重出血或器官功能障碍。

恢复期

极期后的2~3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，白细胞及血小板计数回升，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，可有皮肤瘙痒。

重症登革热

又称为登革出血热/登革休克综合征，其早期临床表现与典型的登革热类似，但在病程的3~5天，病情突然加重并进展迅速，出现严重的出血现象，可在1~2天内因出血性休克或中枢性呼吸衰竭而死亡。

登革出血热/登革休克综合征的主要病理改变是全身血管通透性升高，血浆渗漏而导致广泛的出血和休克。

实验室诊断

血常规：WBC总数减少，多数病例早期开始下降，第4～5天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有PLT减少，最低可降至10x10*9/L以下。部分病例HCT升高。

2. 血生化检查：

半数以上患者出现 ALT 呾 AST 轻度到中度升高，且 AST 的升幅 较 ALT 明 显。部分患者 B 型钠尿肽 (BNP) 、心肌酶谱、肌钙蛋白、血肌酐升高等。少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。

部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间呾部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。

治疗

治疗原则是早发现、早诊断、早防蚊隔离、早治疗。目前还没有针对登革热的特异治疗方法，主要采取对症支持治疗、一般处理及预防性治疗等措施。

重症登革热患者需住院治疗，密切监测神志、尿量及生命体征，有条件者监测血乳酸水平。危重病例需转ICU治疗。

一般治疗

以物理降温为主，可以用温水擦浴患者身体。

卧床休息，清淡半流质饮食。

防蚊隔离至发热等症状缓解。

出血部位明确者，应尽快针对相应部位给予局部止血。

药物治疗

退热

高热患者可给予对乙酰氨基酚治疗。慎用乙酰水杨酸（阿司匹林）、布洛芬和其它非甾体抗炎药物（NSAIDs），避免加重胃炎或出血。

补液

出汗较多或腹泻者，医生会根据患者脱水程度给予补液治疗，以口服补液为主。对于有恶心和厌食症状的患者可以通过少量多次口服补液来补充。口服补液盐或汤和果汁均可以防止电解质失衡。

对频繁呕吐、进食困难或血压低的患者，可予等渗液如0.9%氯化钠溶液等输注。

如果患者有重症登革热的预警指征或血浆渗漏表现，早期静脉补液治疗可能会减轻疾病严重程度，减少休克发生。

镇静止痛

医生还可能根据实际情况给予镇静药物等对症处理。

抗休克

对于重症登革热患者，出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，初始液体复苏以等渗晶体液为主，如0.9%氯化钠溶液等；对初始液体复苏无反应的休克或更严重的休克可加用胶体溶液，同时积极纠正酸碱失衡。

液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物。严重出血引起休克时，应及时输注红细胞或全血等。