患者反复咳嗽咳痰4年，竟因为它

作者|卢霜¹，覃开益²

单位|1.罗城仫佬族自治县中医医院；2.柳州市人民医院

曲霉菌在自然界分布广泛，存在于土壤、空气、发霉的食物和室内环境中，为实验室常见的污染菌之一。曲霉菌可引起皮肤、鼻窦、眼睛、耳朵、支气管、肺、中枢神经系统以及播散性曲霉菌病，也可导致变态反应或毒素中毒症等。引起侵袭性曲霉病的常见曲霉为烟曲霉，其次是黄曲霉、黑曲霉、土曲霉和构巢曲霉，其他较少见。

土曲霉可导致肺曲霉病、腹膜炎、椎间盘炎、外耳道真菌病、眼内炎、慢性脑膜脑炎等。本文将分享一例因土曲霉感染引起患者反复咳嗽咳痰4年的病例，希望能为众多同行带来些许启示。

主诉：患者陈某，老年，男性，急性起病，以“反复咳嗽咳痰4年，加重伴气促1天。”于2023年12月21日 急诊入院。

现病史:患者家属代诉患者2019年反复咳嗽、咳痰，活动后气促。自行药物治疗（具体不详）。2023年12月20日咳嗽咳痰加重，伴气促、胸闷，咳黄白色粘液痰，活动后加重，休息可略有好转，夜间平卧困难，无发热，无咳血、痰中带血，无腹痛、腹泻，无少尿、浮肿，至当地诊所就诊，予静滴药物治疗（具体不详），患者症状未见好转，为进一步诊治呼叫120来诊。

既往史：无特殊。

体格检查：T:37.2℃,P:80次/分,R:20次/分,BP104/52mmHg,昏迷状态，留置经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，氧饱100%。双肺呼吸音弱，双肺未闻及湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛不配合，肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在，双下肢无水肿。NS:昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝。四肢肌力不配合，肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出昏迷，双肺呼吸音弱，双肺未闻及湿啰音。

辅助检查：

1、实验室检查： 

血常规:白细胞计数6.40×10^9/L,红细胞计数4.89×10^12/L,血红蛋白浓度173g/L,淋巴细胞百分数2.9%↓,中性粒细胞百分数84.3%↑。降钙素原0.250ng/mL↑。C-反应蛋白33.23mg/L↑。G实验阳性。

2、影像学检查：

胸部（肺）平扫+三维重建并对比（2024-01-03）前片示：两肺支气管血管束粗多，两肺透过度不均匀，两肺各叶见多发斑片状、小片状及条索状密度增高影，边缘 模糊，局部病灶区域支气管壁增厚，病灶较前增多，右肺增多较明显。气管、右主及 右肺下叶部分支气管见小片状密度增高影。影像意见: 1.两肺炎症，较前进展（右肺明显），请结合临床、继续治疗后复查。2.拟气管、右主及右肺下叶部分支气管支气管痰栓形成。如(图1)

图1  气管、右主及右肺下叶部分支气管支气管痰栓形成

3、微生物检查:

BALF 标本直接涂片，革兰染色镜下1000倍可见分隔菌丝如（图2）;一般细菌培养3天菌落生长良好，菌落白色绒毛状如（图3）;沙保罗平板点种菌落生长迅速，开始白色，培养7天菌落中央为黄褐色，边缘白色。反面为黄色如（图4）;经乳酸棉兰染色后见无色、光滑、微弯曲的分生孢子梗，双层小梗平行密生于顶囊表面 2/3 处如（图5），质谱结果:土曲霉如（图6）。

图2 BALF标本直接涂片，革兰染色镜下1000倍可见分隔菌丝

图3 一般细菌培养3天菌落生长良好，菌落白色绒毛状

图4 沙保罗平板点种菌落生长迅速，开始为白色，培养7天菌落中央为黄褐色，边缘白色。反面为黄色

图6 全自动微生物质谱结果：土曲霉

入院诊断：

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重；

2.Ⅱ型呼吸衰竭；

3.肺性脑病；

4.电解质代谢紊乱（低钠低氯血症）；

5.呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒。

诊疗经过:入院完善相关检查。先后予持续有创呼吸机辅助通气，无创呼吸机辅助呼吸，鼻导管吸氧，先后予哌拉西林、美罗培南抗感染治疗。病人感染严重，有混合感染的可能，在微生物检查出土曲霉复合群感染后予停用美罗培南，更换头孢他啶+伏立康唑抗感染治疗。其他予氨茶碱平喘、奥美拉唑抑酸护胃、沙丁胺醇+异丙托溴铵+布地奈德雾化治疗，降低气道反应性等治疗，考虑患者长期卧床，予依诺肝素钠注射液预防性抗凝治疗。

抗真菌感染治疗一星期后患者体温平稳，意识清晰，未吸氧状态下无胸闷、气促症状，病情稳定，请示上级医师后予带药出院。出院带药:伏立康唑片200mg每日2次（间隔12小时）口服。

曲霉菌普遍存在，人们经常会接触到其孢子，但是侵袭性曲霉菌病并不常见。侵袭性曲霉菌感染的高危因素主要有艾滋病（AIDS）、白血病、恶性肿瘤的强化治疗及放疗、糖尿病、营养不良、造血干细胞移植或其他器官移植、长期使用糖皮质激素的免疫性疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、反复长期住院使用广谱抗生素等。

吸入的曲霉菌分生孢子会被呼吸道上皮细胞和肺泡巨噬细胞等常驻吞噬细胞（固有防御）所吞噬。巨噬细胞促成分生孢子的清除和继发炎症的产生。侵袭性曲霉菌病最常累及肺部。患者可以表现为发热、胸痛、呼吸急促、咳嗽或咯血。侵袭性肺曲霉病危害严重，发病率约2%-26%，病死率约74%-92%，所以对于高危人群，需要定期进行检查和监测。

土曲霉的致病机制复杂，涉及毒素产生，免疫抑制以及真菌的直接侵袭作用。易发生免疫功能降低和长期住院患者，能够侵入人体多个器官系统。诊断主要依据临床表现，微生物检查和影像学检查。

本案例患者为ICU病人，反复咳嗽4年；BALF涂片见锐角分枝菌丝、培养结果土曲霉；CT显示肺部炎症，有痰栓形成。符合侵袭性真菌病的诊断标准。针对土曲霉感染的抗真菌药物选择也至关重要，土曲霉对两性霉素B天然耐药，伏立康唑作为新型三唑类抗真菌药物，对土曲霉具有较好的抗菌活性，是治疗土曲霉感染的首选药物。

参考献文

[1]Patterson T F, Thompson G R, Denning D W, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the infectious diseases society of America[J]. Clin Infect Dis, 2016, 63(4): e1-e60.

[2]陈东科，孙长贵:实用临床微生物学检验与图解[M].北京:人民卫生出版社，2011，1:626-633

[3]徐和平,黄江山.临床常见曲霉形态学鉴定[J].临床检验杂志,2017,35(10):758-764

[4]《临床微生物学手册°》(原著者:JamesH.Jorgensen美)