为什么达比加群影响APTT结果，而对PT无影响？

归去来兮 2024-10-11 05:00 PM 73人围观医学

作者|王崇

单位|河北医科大学第二医院鹿泉院区检验科

这是广西梧州市红十字会医院莫立峰老师在血栓与止血百家争鸣微信8群提出的问题。

开门见山，表明态度，先定个调儿！

能提出这个问题的人一定是出凝血领域“大咖”级别的人物！问题看似简单，实则极难回答！如果没有对出凝血理论、PT（Prothrombin Time）、APTT（Activated partial thromboplastin time）实验原理及反应过程的深入理解，是不可能提出如此有深度问题的！

此问题也曾困扰笔者很久，现将自已近一段时间以来的研究与理解与大家分享，请各位专家批评指正。

让我们先回顾一下PT、APTT的实验原理及反应过程。

PT实验原理：在37℃条件下，在乏血小板血浆中加入过量组织因子TF（tissue factor）或组织凝血活酶和钙离子，使凝血酶原转化为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，观测血浆的凝固时间。

APTT实验原理：在37℃条件下，在乏血小板血浆中加入适量接触因子激活物（白陶土、硅土、鞣花酸等）激活Ⅻ因子，加入钙离子后，观察血浆凝固所需的时间。

了解了PT、APTT的实验原理，我们还要理解PT、APTT体外实验的目的是筛查外源性或内源性凝血因子缺乏，并不是完全模拟体内止凝血过程。

PT试剂中加入的足量TF（而正常人体内TF是痕量），在枸橼酸盐抗凝血浆中加入钙离子后，会迅速启动外源性凝血途径，快速达到反应终点。这与体内外源性凝血激活不同，体外实验中加入的TF量要远远高于体内正常的止血反应。

APTT体外实验的启动是通过表面接触因子激活，而体内通过血管内皮胶原暴露来激活内源性途径并非是必须方式，因为很多FXII因子缺乏的患者尽管体外实验表现为APTT明显延长，但并没有明显的出血表现，反倒有血栓形成倾向^[1]。

那PT、APTT实验是如何计算结果的呢？以沃芬为例。（注意：是实验结果的秒数，而非凝固曲线的反应终点）

PT实验：实验结果的判读是以凝固反应曲线的一阶导数峰值所对应的秒数做为判读结果。一阶导数峰值可理解为纤维蛋白形成速率的峰值，也就是说纤维蛋白形成速率最快的时间点做为PT结果。（见图1）

图1

APTT实验：实验结果的判读是以凝固反应曲线的二阶导数峰值所对应的秒数做为判读结果。二阶导数峰值可理解为纤维蛋白形成速率的加速度峰值，也就是说纤维蛋白形成速率变化最快的时间点做为APPT结果。（见图2）

图2

了解了PT、APTT实验原理及结果判读规则，我们再来分析为什么做为直接凝血酶抑制剂的达比加群对APTT有影响，而对PT的影响不明显？

1、首先要消除一个误解：人们常常把凝固曲线的反应终点与实验结果的判读终点混淆！反应终点是指凝固曲线进入平台期，形成的纤维蛋白不再增加。而实验结果的判读终点是计算出来的，PT是凝固曲线的一阶导数峰值对应的秒数，APTT是凝固曲线的二阶导数峰值对应的秒数。

这就解释了很多人的一个疑问，为何同一份标本APTT凝固反应曲线所形成的dOD值比PT大，但APTT却明显比PT受干扰因素多的问题。因为PT、APTT结果的判读终点与dOD值无关，即与PT、APTT实验过程中产生的凝血酶总量无关。

2、PT体外实验加入了过量的TF，启动外源性凝血途径的过程是快速、猛烈、爆发性的，其产生凝血酶的速率是迅猛的。而且，PT实验结果的判读终点是凝固曲线的一阶导数峰值，也就是凝血酶生成速率的峰值，在凝血酶生成如此迅猛的情况下，理所当然受达比加群干扰要小。

3、APTT体外实验加入适量的接触因子激活剂，启动内源性凝血途径后，产生少量的凝血酶，凝血酶再反馈激活凝血因子FV、FVIII，形成正反馈循环，产生大量凝血酶^[2]。尽管APTT实验最终产生凝血酶的总量（dOD值）较PT大，但其产生凝血酶的过程是相对缓慢的，而且APTT实验结果判读是凝固曲线的二阶导数的峰值，相当于凝血酶生成速率加速度变化的峰值，增加了敏感性，同时也放大了干扰。任何影响凝血酶生成速率加速度变化的因素，如达比加群、肝素等，均可干扰APTT实验结果^[3]。

4、让我们举个例子：PT就好比我们开着一辆高速飞驰的轿车，路上的一粒小石子对其影响可以忽略不计。APTT就好比我们骑着一辆自行车，小石子就会导致颠簸。干扰物对二者的影响，不是以最终目的地（dOD）为参考指标，而是车子的重量和速度（速率）。其他以光学法为反应原理的品牌如希森美康、罗氏等，PT、APTT实验结果的判读终点也不是凝固曲线的反应终点，而是凝固曲线50%位置所对应的秒数（见图3、图4），其原理也是为了增加实验的敏感性。

同理，PT试剂因含有过量的TF，启动外源性凝血途径后，凝血酶生成迅猛，受达比加群干扰小；APTT试剂加入适量接触因子激活剂，生成凝血酶量缓慢，且需正反馈循环放大，受达比加群干扰大。