国家出手，严查100家医院！

9月23日，针对最新热议的某医院涉嫌欺诈骗保问题，国家医保局官网发布最新信息：国家医保局派出飞行检查组，于9月23日上午进驻该院开展专项飞行检查。

国家飞检文件《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》中强调：国家医保局可以根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等，直接确定被检机构。

此次国家飞检组空降某医院调查，显然就是这种情况。

据官方披露的数据显示，2023年全国检察机关批准逮捕各类医保领域欺诈骗保犯罪1054件1619人，提起公诉2037件3988人。另外，2021年至2023年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件，其中：2021年审结306件，2022年审结407件，2023年审结500件，同比分别增长102.65%、33.01%、22.85%，案件数量逐年上升且增幅较大。

根据《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，2023年追回医保基金186.5亿元，国家医保局组织飞行检查34组次，检查定点医疗机构66家、医保经办机构32家，查出涉嫌违法违规资金9.2亿元。而今年以来，相关部门针对欺诈骗保行为更是重拳不断，呈现出强化基金监管的高压态势。

医院医保违规现象频发，背后有多重原因。江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清认为，医疗机构作为医疗服务的供给方，在政策许可范围内，根据不同的医疗费用结算方式，相应调整医疗服务行为，以争取获得更多份额的医保基金，是一种无可厚非的理性行为，问题是要把握好“度”。“对医疗机构及其医务人员来说，如果对医保政策不了解、不熟悉，再加上执行政策不严格、不坚决，甚至在心理上对医保政策存在排斥甚至对立的情绪，就很容易发生违反医保政策规定、甚至恶意骗保的行为。”蔡海清说。

另外从上述被通报的医院性质可以看出，民营、小型医院为欺诈骗保的“重灾区”。

一位曾多次参加国家飞行检查的人士对表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”，可以说“一查一个准”。因为民营医院是民间资本投资的营利性组织，本身就以营利为目的，有利益驱动，加之低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，而且医务人员缺乏，医疗设备不足，社会信任度差，很少有患者主动去就医，就容易诱发欺诈骗保行为。

今年以来，国家医保局更是强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。依托大数据严查医院，真正把达摩克利斯之剑悬于任何医院、医生头顶，那么，在这种情况下，医生该当如何？

这里我们先看一个案例：

知名刑事辩护律师、河南泽槿律师事务所主任付建认为在此案中，医生刘某坚称自己无罪，对骗保行为不知情，纵观本案，如果刘某对医院的骗保行为知情并参与其中，那么他们可能被视为共犯，需要承担相应的法律责任。然而，如果刘某对医院的骗保行为并不知情，且他的行为仅限于履行正常的医疗职责，那么他可能不会因此被定罪。客观方面，刘某在手术过程中是否存在不当行为，也是判定其是否知情的重要依据。

因此，在骗保案件中，医生是否知情、参与是非常重要的判定依据。

我们再来看看本次案件，此次该医院被查，是因为有医生举报。

可以说，发现医院违法，通过举报的方式维护自己的正当权益没有错，因为骗保行为一旦被查出，涉事人员都难辞其咎。

针对举报行为，在国新办9月10日举行的“推动高质量发展”主题新闻发布会上，国家医疗保障局副局长颜清辉表示，国家层面也健全了举报奖励机制。2022年以来，全国共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元，其中3人获得10万元以上的奖励，8人获得5-10万的奖励。我们也希望通过在座的媒体帮助呼吁和引导，全社会都能够参与到举报奖励的工作中来。

知名医改专家徐毓才表示，在新医保时代，医疗机构合法合规经营才是长久活下去的王道。“所有保险基金都有严格的管理渠道，都不能去骗，骗谁的钱都是诈骗，都要承担刑事责任。今后医疗机构使用保险基金，都应按照协议严格履职尽责，规范行为。”