现场！医保监管实行“驾照式记分”，12分红线即终止医保支付 ...

9月27日，国家医保局、卫健委、药监局三部门联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《意见》），国家医保局于北京组织召开新闻发布会，卫健委、药监局等相关领导出席并答记者问，医趋势现场报道。

新闻发布会现场 医趋势/摄

今年以来，欺诈骗保审查工作持续形成高压态势。4月，国家医保局携手财政部、国家卫生健康委、国家中医药局共同发布《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》，相继开展了一系列多部门、多条线的“穿透式”检查。

不过，尽管医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止。今年以来，国家飞检检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。近期热议的无锡虹桥医院骗保事件也从侧面体现骗保行为依然猖獗。

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国家医保局有关负责人表示，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。

因此，本次《意见》的发布一个最值得关注的变化是：医保监管对象将从机构向相关人员延伸。具体方法为——医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案，全面记录遵守医保相关法律法规情况，并进行违规行为“驾照式记分”，每年限额12分。

未来，所有相关人员都将拥有自己的医保诚信档案，并与卫健、药监部门互通，伴随其整个职业生涯。

管理对象方面，主要包括定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，《意见》明确为两类：

一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；

二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

国家医保局有关负责人表示，近年来，天津、河北、上海、安徽、海南等地省级医保部门在医保支付资格管理方面进行了积极探索和实践，形成了一定的管理经验。部分定点医疗机构将医师记分管理与绩效考核、职称晋升、评先评优挂钩，有效促进了规范诊疗和行业自律，减少了违法违规行为的发生。

在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度分为四个记分档次：相对较轻的记1~3分，重一点的记4~6分，更严重的记7~9分，最严重的欺诈骗保等行为记10~12分。

• 一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1~6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。
• 一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

• 每个人都将获得像身份证一样的终身唯一身份代码，不随户籍地址、居住地址而变化。
• 每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。