【冯仁丰】我对临床检验使用不确定度认识的深入

三天前，欧洲临床化学检验医学的专辑上，发现有Miller的文章。在专门讨论临床实验室使用不确定度的专辑上，竟然会有著名的Miller的文章。使我感到，是不是今天的临床实验室，确实是到了接受不确定度的时间了？因此，我表示要认真学习。

但是，在以后的数天里，加上我在前段时间阅读了一些关于临床实验室使用不确定度的文章，我感到问题很多！

暂且不说，今天被ISO推出的临床实验室使用的不确定度有关标准文件，都是完全按照某些人的意图，违背了统计学和数学的正确观点，编造出来的不符科学逻辑的不确定度，从定义开始到实践的应用，不可深入推敲。但是，在国际计量局的安排下，都已经成为“事实”！对临床实验室来说，只要我们不需要在每天发出的报告上去添加不确定度的尾巴，都已经不再关心。

多年前，国际上为了对临床实验室如何确保每天病人样品检测结果可靠，1999年4月斯德哥尔摩会议发表的协同声明，是过去的16年里临床实验室建立和评估分析质量指标分级的指导原则。原先在斯德哥尔摩会议上确定的分析质量指标（规范），完全是从临床实验室可以实施和可以实现的基础上确定的。包含了临床对临床检验的要求。非常现实。

2014年5月米兰的国际会议，是欧洲临床化学和检验医学协会主持召开的。会议上基本上否认了斯德哥尔摩临床实验室分析性能目标。全面修改了实现分析性能质量的观点和做法。以后一直被称为米兰观点。在这个会议上使用了词语“分析性能规范（APS，Analytical Performance Specification）”。

EFLM的第一次战略会议，提议了一个设定分析性能指标（APS）的简化等级。提议改为后果基础的模式。但是这个方式，具有多个挑战和实际局限性：

-- 很少现成的诊断健康后果的研究，可用于设定APS；

-- 没有现成的简单方法学和工具，可协助专用于设定后果为基础的APS。

最近，欧洲临床化学和检验医学杂志发表了一个专辑，专门讨论分析性能规范（APS），这期杂志的社论“分析性能规范 – 从模式转向实际的建议”。

这篇社论的前面部分如下：

分析性能规范 – 从模式转向实际推荐

检验医学的质量概念，有许多方面，但确实难以讨论，除非是设定了质量规范。在布拉格举行的第5次欧洲检验医学前沿研讨会（CELME）（2023年10月），在本期专辑上介绍了。三个其他会议，关于设定检验医学的分析性能规范（APS）为：1976年的Aspen的临床化学分析目标；1999年的斯德哥尔摩举行的国际纯和应用化学联合会（IUPAC）和IFCC会议；和2014年在米兰举行的第一次EFLM战略会议。后两次会议也产生了协同文件。2014年FELM战略会议上，设定APS模式经讨论和同意了。该会议结果的总结，被展现在本专辑中，并连同讨论了预期的角色和各个利益关联者的责任。

来自实验室专业人员的压力被认为。对于在米兰关于APS的共识的实用性方面实现量子飞跃至关重要，应该欢迎该领域专业机构支持的APS列表，以帮助确定需要实际改进的少数项目。

特别是，来自实验室专业人员的压力被认为对于在米兰关于APS的共识的实用性方面实现量子飞跃至关重要，应该欢迎该领域专业机构支持的APS列表，以帮助确定需要实际改进的少数项目。

2023年CELME会议的主要目的是讨论米兰会议的三个模型中的每一个，并了解自2014年以来相关概念是如何发展的。会议的标题是“分析性能规范：从模型转向实用建议”，旨在探讨是否有可能提供如何使模型的应用更加具体和实用的方法。与会者原则上一致认为，米兰的三种模式都很好，并涵盖了设置APS的不同替代方案：因此，认为没有必要编写新的“共识文件”。在会议介绍了会议的背景和期望之后，会议分为三个部分：（i）APS在为患者护理提供适当的实验室贡献方面的作用；（ii）米兰三种模式的进一步发展和使用实例；以及（iii）不同应用中的APS。

要解决的第一个重要问题是：“APS在实验室医学中扮演什么角色（如果有的话），从而对患者的预后产生什么影响，我们需要在什么情况下使用它”。重要的是了解预期用途是什么，谁是APS用户，以及为什么、何时和何地使用体外诊断医疗器械（IVD-MD）。确保统一的医学实验室结果对患者护理至关重要。Miller在演讲中强调了为临床样本结果的高阶参考建立计量可追溯性链的重要性。在此过程中，从整个校准层次结构的每个测量步骤中得出的患者结果的组合测量不确定度（MU）必须满足最大允许测量不确定性（MAU）的APS，该APS使用米兰共识文件中描述的三个模型之一定义。Miller观察到，确定MAU是否满足的主要挑战之一是正确确定单个实验室内IVD-MD的随机MU（uRM）的贡献。目前，许多根据内部质量控制（IQC）数据估算uRM的指标没有使用足够具有代表性的时间间隔来捕捉测量结果中所有相关的可变性来源。因此，对uRM的低估是可能的，并可能影响对IVD-MD及其支持校准层次的准确度满足临床需求的评估。

尽管这篇文章写得很深奥，我的英语水平差，但是，我相信可以得出以下几个结论：

1、上世纪召开的是临床实验室检验界的国际会议，由ISO、和国际著名的纯和应用化学联合会组织召开的。当时几乎所有临床实验室的著名专家都出席了。包括Westgard。这个会议为未来全世界的检验质量问题，提出了非常中肯的意见。并且形成了共识。

2、2014年的会议是欧洲检验界召集的。它不应代表全世界检验界！会议说的是欧洲的战略！不可代表全世界！而且该会议将斯德哥尔摩会议上确定的质量观点，几乎全部否定了！形成了以该会议召开的所在地米兰命名，未来临床实验室检验质量，以每个检测分析物具有的分析性能规范（APS）予以确定。

3、在布拉格举行的第5次欧洲检验医学前沿研讨会（CELME）（2023年10月）上，注意这还是欧洲讨论的会议，不应认可为全世界的检验会议！就在这个会议上，要解决的第一个重要问题是：“APS在实验室医学中扮演什么角色（如果有的话），从而对病人的预后产生什么影响，我们需要在什么情况下使用它”。重要的是了解预期用途是什么，谁是APS用户，以及为什么、何时和何地使用体外诊断医疗器械（IVD-MD）。确保统一的医学实验室结果对患者护理至关重要。

这个社论突出了Miller的演讲。Miller强调了为临床样品结果的较高等级参考建立计量溯源性链的重要性。强调了以实现溯源性得出的最后终端用户中的不确定度，作为检测质量的目标！Miller观察到，确定MAU是否满足的主要挑战之一是正确确定单个实验室内IVD-MD的随机MU（uRM）的贡献。目前，许多根据内部质量控制（IQC）数据估算uRM的指标没有使用足够具有代表性的时间间隔来捕捉测量结果中所有相关的可变性来源。因此，对uRM的低估是可能的，并可能影响对IVD-MD及其支持校准层次的准确度满足临床需求的评估。

以上叙述的内容，我非常清楚地知道，在这个问题上，Miller已经完全倒向了欧洲的那些鼓吹不确定度的观点。可是，认真阅读Miller在这期专辑上的文章，即他在欧洲会议上的讲话，充分说明，他正在协助国际计量局，去实现对全世界临床实验室，从建立分析性能指标（规范）上，全部以不确定度表示的目标！

如果Miller的文章讲的内容是可以实施，具有完整的可操作性，那么让临床实验室完全接收检测的不确定度，也不是问题！可惜的是，Miller写的文章，我相信包括他自己去实施也不可能！因为，仅仅为了描述互换性上，要临床实验室去处理的不确定度有许许多多！毫无实用性！这样的做法，我相信全世界的临床检验界根本接收不了！

因此，我又回到了多年前反对在临床实验室使用检测不确定度的立场上了！

前一段时间，我花费了所有精力，去阅读Miller的文章。我现在知道了。从Miller完成ISO 17511第二版文件的编辑后，他确实想为提高临床实验室的地位在努力。可是，今天他提出了的溯源性、互换性、一致性的各个观点，他都去努力了。可惜，全世界的临床实验室，真正能够实现病人样品检测结果溯源性的，真的太少了！尽管JCTLM发表的的资料说，我们有很多分析物已经可以实现病人样品检测结果额溯源性！可是现实非常残酷！例如，前一段时间，Miller拉住Thienpont，通过病人样品在不同的检测系统产品间的比较后，为各个公司的产品进行校正。终于使原先采用WHO的促甲状腺激素（TSH）检测结果实现了一致性！非常了不起！可惜的是，这样的工作要使用大量真实病人样品的比对，从收集病人样品起，到对这些标本的保存，让参与厂商不断进行比较校正，这项工作现在没有声音了！为什么，承担这个工作的实验室费用巨大！还要有具有资格的实验室去运行！

很巧的是，我在该期CCLM杂志上，看到了消息。世界卫生组织，已经形成了第四个促甲状腺激素的国际标准！完全可以实现量值的溯源性！

许多信息告诉我们，Miller是一个伟大的任务！他确实做了许多标准化的工作，有力地推动了世界检验事业的发展！但毕竟本他不是神仙！也有很多做的不够好的事！像他对欧洲在这帮狂热吹捧不确定度任务的态度！我们需要当心上当受骗！

最后，我想要说的是：今天的全世界检验界，能人很多！欧洲人在吹捧的不确定度，不被全世界看好！检验人还是好好地做自己的事！不要忘记：检验为全世界人类子在作出重大贡献的同时，我们的检验做法是很不够的，需要不断努力！

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