显微镜下见真章！胸水常规检测意外“捕获”肿瘤细胞？

作者：陈漫娜 张展晴

单位：湛江市第二中医医院检验科

浆膜腔积液是临床上常见的一种症状, 准确判断积液的性质对疾病的诊断和治疗至关重要, 一般的常规检查不能很好地反映积液的性质, 尤其是恶性积液, 找到恶性肿瘤细胞是诊断恶性积液的关键。^[1]

常规的胸腹水检查是检验科许多“小众”的检测项目之一，收费低、人工操作繁琐、技术要求高，但是临床诊断价值高。在如今追求实现自动化、流水线的检验科来说，我们太过于依赖仪器来进行细胞计数及分类，从而忽略了体液的形态学检查。

作为一名检验人，我们应该加强自身专业技能，碰到异常胸腹水标本，我们亦可通过细胞形态学的检查来为临床医生提供有效的诊疗依据。下面，我将分享一例胸腹水涂片中找到肿瘤细胞的病例。

患者 女 74岁。

【主诉】气喘、咳嗽半月余。

【现病史】患者于半月前无明显诱因出现气喘，咳嗽间歇性发作，咳痰，无咯血，无发热恶寒，无潮热盗汗，无胸痛，无喉间哮鸣，无夜间阵发性呼吸困难，无肢体水肿，未予诊治。气喘日渐加重，2024年08月06日遂由家属送至我院门诊就诊，为求系统治疗，由门诊拟“气喘、咳嗽查因”收入院。近来体重下降约2.5kg。

【既往史】高血压病史多年，最高血压200+/100mmHg，间中服用硝苯地平片降压，不规律监测血压情况。否认“冠心病、糖尿病”等病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。

【胸部CT】提示左侧大量胸腔积液。

【初步诊断】1、肺炎？肺肿瘤？TB？2、高血压病3级（极高危）

【辅助检查】

2024年8月6日晚检查胸腹水常规、胸腹水CEA、胸腹水生化以及胸腹水细胞学检查等项目。

首先观察标本状态：深黄色、浑浊、无凝块、底部少许红色沉淀物，李凡他试验：1+。上机检测进行细胞计数，显示白细胞580×10⁶/L，但是仪器无法识别有核细胞。

按照《浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识（2023）》的标准对该标本低速离心取沉渣推片，涂片进行瑞氏染色后镜检，发现涂片有核细胞明显增多，可见大量成堆或散在的异常细胞。^[2]（图1-6）

图3-6油镜（100×）

镜下可见异型细胞：大小不一，胞浆量丰富，呈云雾状，边缘可见足状突起。核偏大、畸形，染色质疏松，核仁明显。可见印戒样细胞（考虑腺癌可能）。

随后与患者的主管医生进行电话沟通，告知其镜检结果及检验报告结果（图7）。主管医生结合患者入院所做的胸部CT结果（图8），表示也在考虑我们检验科所怀疑的结果，将与我们一同等待细胞病理学检测结果。

胸部CT结果显示：左侧胸腔大量积液；左肺上叶上舌段肿块影，考虑为周围性肺癌可能性大。

检测结果：胸腹水及血清CEA结果分别为3912.78 ng/mL和232.03ng/mL。

2024年8月9日，该患者胸腹水病理结果回报：可见成团的异性细胞，考虑为癌细胞。与胸水常规镜下观察结果相符，与主管医生沟通，建议做免疫组化协助检查。

图11胸腹水病理检查报告单

2024年8月11日，免疫组化结果回报：

图12

诊断意见为腺癌，免疫组化染色示：CK7、TTF-1、Claudin4均阳性，提示肺部来源可能。

遂再次与主管医生沟通，是否加做肺癌相关基因突变检测来指导治疗？主管医生告知我们：不需要加做了，家属认为做到这一步就可以了。

涂片后，如何判断该标本有肿瘤细胞呢？肿瘤细胞无非就是：三大三千三深，即胞体大、胞核大、核仁大；形态千姿百态、胞质千变万化、胞核千奇百怪；胞质染色多为深蓝色、核染色质深、核仁染色深染。

因肿瘤细胞来源不同，每种肿瘤细胞还具备各自的特点。本例患者胸腹水中异常细胞具有腺癌细胞的典型特点^[3]：细胞呈簇或团分布；胞体巨大，核畸形；云雾状胞浆，胞质内有分泌泡结构。

免疫组化结果显示CK7、TTF-1阳性，加上胸腹水CEA结果为3912.78 ng/ml，血清CEA结果为232.03 ng/ml，均高于参考范围。CK7属于人类细胞的角蛋白，分子质量为5.4×104，一般用于标记上皮细胞，包括腺上皮与尿路上皮 (除了胃肠部位的腺上皮) ，其与肿瘤的进展密切相关。

近年来有研究发现其在细胞块诊断肺腺癌中，阳性率达到85.7%, 可作为肺腺癌分化的客观指标；TTF-1又称为甲状腺转录因子，在胸腹及其他肿瘤中无表达，但肺癌中表达水平十分显著；CEA是一种胎儿肠道产生的癌胚抗原，对标记上皮性肿瘤效果明显，尤其是胃肠道恶性肿瘤, 可作为腺癌特异性免疫标志物。^[4]

浆膜腔积液细胞形态学检验是鉴别良恶性积液的关键性指标，提高检验工作者的体液细胞鉴别能力及质量评价是实验室的重点。相较病理报告，胸腹水常规中的形态学检验更为快速便捷，能起到“哨兵”作用。因此，发放具有重要参考价值的形态学检验诊断报告，有助于为临床提供更有价值和意义的鉴别诊断依据。

所以作为一名检验人，仪器法只能作为参考方法，体液检验工作不能脱离显微镜，须注重形态学检查。对于仪器不能进行分类的异常细胞，显微镜检查可以弥补其不足之处，从而提高体液检测的质量和能力。^[5]