反复低钠血症，“缘”来是它！

低钠血症是指血清钠<135 mmol/L的一种病理状态^[1]，其主要原因为水的摄入量过多或水排泄障碍引起。低钠血症是临床上常见的电解质紊乱，其发生率约占住院患者的30%^[2]。

低钠血症临床症状不一，其程度与血钠下降速度与浓度相关。根据血钠浓度分类^[3]: 1、轻度低钠血症: 血钠130 ～ 135 mmol /L; 2、中度低钠血症: 血钠125 ～ 129 mmol /L; 3、重度低钠血症: 血钠＜ 125 mmol /L。

低钠血症病因很多，常见的病因有1、钠的丢失过多，如胃肠道和肾脏功能异常所引起的丢失。2、摄入量减少，多由于患者限食或饮食清淡。3、不适当抗利尿综合征(SIADH),其最常见原因为恶性肿瘤。

主诉：男性，72Y，反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸闷2月，近期因咳嗽加重，偶伴胸闷，不伴咯血，未予重视，近日患者感困倦，浑身乏力，且进行性加重，2023年11月4日，患者为进一步治疗来我院治疗，门诊以“咳嗽伴胸闷查因，血钠降低查因”收入我院内分泌科。

既往史：冠心病病史半年，已行冠状动脉置入术。

入院检查：T36.3℃，P76次/分，R18次/分，BP133/65mmHg；内科检查：双肺呼吸音粗，左下肺听诊湿啰音，右下肺呼吸音减低，叩诊浊音。

外科专科查体无特殊。

实验室检查：血钠（Na）116.8mmol/L；氯(CL)92.6 mmol/L。红细胞3.28*10⁹/L；血红蛋白99g/L ;红细胞比容0.29；总蛋白53.6g/L,白蛋白28.3g/L，血浆渗透压257 mOsm/L,尿钠93 mmol/L。肿瘤指标：癌胚抗原（CEA)）29.26ng/ml,糖类抗原（CA199_C12）40.01kU/L，,糖类抗原（CA125_C12）235.84 kU/L。

入院初步诊断：1、低钠血症2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、高血压4、肺气肿5、肺部感染

2023年11月5日入院检查血常规白细胞升高，血钠偏低，临床予以服浓钠1g tid，并予控制血压及改善循环等治疗为主，继续完善相关检查。

胸部B超示：右侧胸腔积液

胸部B超（11月5日）

CT结果：1、肺气肿2、肺部感染3、胸腔积液

2023年11月6日胸部B超及CT平扫结果提示可见大量胸腔积液，患者服用降压药物及吸氧后，胸闷气短症状稍缓解，依据患者症状，考虑为胸腔积液引起，且患者大量胸腔积液需明确性质，临床予抗感染、止咳化痰平喘治疗，并请呼吸科会诊。

垂体及头颅MRI未见异常。2023年11月7日呼吸科会诊建议胸部B超积液定位穿刺抽取胸腔积液，送检胸水常规及生化检查。

2023年11月8日患者复查炎症指标好转，但电解质电解质紊乱未好转，尤其是低钠血症在补钠情况下仍未能纠正。因此，为判定胸腔积液的良恶性质，临床进行胸穿送检胸腔积液常规检查、生化检查及病理。

当日下午，检验科工作人员在该患者的胸腔液常规检查中发现少量异型细胞，该类细胞圆形体积大，多个核，核大，核仁明显可见，胞浆丰富，淡蓝色至深蓝色，含囊性空泡，形态考虑为癌细胞，傍晚电话及微信与临床医生沟通，建议重新留取足量胸水做细胞学检查，同时加做特异性肿瘤标记物及病理活检。

胸水常规：

11月8日与第一次医生沟通：  

11月9日复查生化结果示血钠（Na）120.0mmol/L，低钠血症稍好转，继续维持浓盐水口服方案治疗及限制入量，同时化痰止咳治疗。

9日中午胸水常规细胞学结果：查见癌细胞，建议临床考虑恶性胸水。临床依据患者多年咳嗽病史，胸水常规及生化结果示恶性胸水，结合肺肿瘤标记物细胞角质蛋白素升高，考虑肺癌可能性大，不除外胸膜转移，考虑进一步活检。

患者低钠血症（<130 mmol/L），尿钠增高（>40 mmol/L），血浆渗透压<270 mOsm/kg，血容量正常，患者水及盐摄入正常，无甲减及内分泌性疾病，其低钠血症考虑与恶性肿瘤相关的抗利尿激素分泌异常综合征相关（SIADH）。

11月9日与第二次医生沟通：

11月9日胸水常规细胞学结果：查见癌细胞，建议临床考虑恶性胸水。

瑞姬氏染色 10 x 100

肿瘤标记物：

11月10日CT平扫+平扫后加强结果示肿瘤待排。

11月13日患者一般情况良好，胸闷、胸痛、咳嗽咳痰症状较前好转。依据检验及检查结果，考虑恶性肿瘤可能性，患者有放疗指征，转入我院放疗科治疗。治疗方案同前。

11月15日病理活检：(右胸壁肿物)低分化腺癌,结合影像及免疫组化结果考虑肺低分化腺癌转移。

病理活检

最终诊断：1、右肺肺癌伴胸膜转移；2、恶性胸腔积液3、低钠血症4、冠状动5、肺部感染6、抗利尿激素分泌异常综合征7、轻度贫血8、高血压2级（很高危）

治疗：1、控制血压、平喘化痰、补钠补钙、利尿、护胃、抗感染；2、转我院放疗科进一步治疗。

患者入院生化示低钠氯血症。查看患者血钠历史，最近2个月血钠一直反复降低。那么，是什么原因导致患者反复低血钠呢？

该患者系老年男性，反得咳嗽咳痰，病情较长，多次测血钠偏低，<125 mmol/L，诊断为重度低钠血症。临床反复补钠，患者低钠仍不能纠正，因此，查明低钠原因尤为迫切。

首先，患者血脂血糖正常，排除了高血糖、严重高脂血症等导致的假性低钠血症。其次，体格检查无水肿，垂体及头颅MRI未见异常，查肾上腺皮质激素、性腺激素及甲状腺激素均正常，除外垂体、肾上腺等疾病；在常规入院检查时，发现患者胸腔积液明显，患者肿瘤标记物增高，但胸部B超及CT平扫发现胸水及肺部感染，未发现明显占位。

在临床送检胸水常规检验中，检验人员因见较大体积异型细胞，补充胸水细胞学检查发现存在恶性细胞，立即向临床汇报并建议增加送检胸水量，寻找更明确的证据，终经过细胞学检查发现癌细胞，再次把检验发现向临床反馈后，加做病理及增强CT，完善特异性肿瘤标记物，经检验、病理活检与影像，最终确诊为右肺肺癌伴胸膜转移。

患者低钠血症考虑与恶性肿瘤相关的抗利尿激素分泌异常综合征相关，低钠之谜终于告破。

患者老年男性，因反复咳嗽咳痰10余年，加重伴胸闷2月入院，门诊查血钠降低，以“低钠血症查因”入住我院内分泌科，在常规入院检查中，发现患者有胸腔积液及肺部感染，为判断胸腔积液良恶性，遂抽取胸腔积液做常规细胞学检查。

临床予抗感染、止咳化痰平喘治疗，并请呼吸科会诊；患者复查炎症指标好转，但电解质紊乱无明显好转，尤其是低钠血症在补钠情况下仍未能纠正。

当日，检验科回报胸腔积液常规及胸水生化示癌性胸水可能，胸腔积液细胞学查见癌细胞,建议临床考虑恶性肿瘤。临床送病理活检，病理结果回报：（右胸壁肿物）低分化腺癌。

临床依据常规细胞学结果及病理结果，考虑为肺癌，依据相关检验指标及影像结果，考虑患者低钠血症与恶性肿瘤相关的抗利尿激素分泌异常综合征相关。临床予以控制、抗凝、抗感染、改善气道痉挛、化痰治疗，后转入我院放疗科继续治疗。

抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）是指内源性抗利尿激素分泌异常增多或其活性作用超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。其最常见的原因是肿瘤。

文献显示，肿瘤导致的SIADH占所有SIADH的30%左右，是当前住院病人低钠血症的最主要原因^[4]。患者诊断往往具有迷惑性……

低钠血症为常见电解质紊乱，其重症患者死亡率高，低钠血症发生的病因有很多种，鉴别其发病原因是治疗的关键。SIADH是反复性低钠血症的重要原因。

本例患者以低钠血症为首发症状入院，在检验与临床不断沟通、推敲细节、执着寻因，迅速锁定方向，定点突破，为临床和患者诊断争取宝贵的时间。

检验工作者，特别是形态工作者，在繁忙的工作中更应承担“侦查”任务，为临床工作提供更多证据支持，为临床提供精准医疗服务，从而更好地服务患者。

低钠血症是临床中最常见的一种体内水盐失衡疾病，临床上确定何种原因的低钠血症，其基本流程为首先需测定血渗透压，若渗透压正常，应考虑严重高脂血症、高血糖症或少见的异常高蛋白血症所致的假性低钠血症，

本文患者可明确排除。其次如果患者血浆渗透压增高则考虑为高渗性低钠血症。而渗透压下降则为低渗性低钠血症，需要进一步评估细胞外液容量。

而细胞外液容量状况有明确的临床特点可资鉴别：低容量性低钠血症主要由体液绝对或相对不足所致，血压偏低或下降、皮肤弹性差，实验室检查示血尿素氮上升、肌酐轻度上升则支持该诊断。

病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗、尿钠＜10mmol/L者，提示经肾外丢失；尿钠＞20mmol/L，有应用利尿剂病史或检查有糖尿病，或肾上腺皮质功能减退者提示有近端小管或髓袢的钠重吸收障碍；或由呕吐、利尿剂等引起；或者提示有醛固酮过低的情况。显然本文患者不具备以上特征。

如患者细胞外液不少且同时有水肿或第三间隙液体积聚者，低钠血症大多因心、肝、肾等导致水肿形成而致(亦与本文患者不相符)。最后考虑到患者无水肿，血压正常，同时无任何体液过少的迹象，那么低钠血症主要是由ADH分泌过多引起（SIADH）。

临床上结合SIADH的常见原因，结合本例患者的临床特点，重点筛查肺部病变，本例患者该名患者因反复低钠查因入院治疗，因其病因有一定的迷惑性，在入院初期无明显诊疗发现的基础上，坚持与检验科不断沟通、推敲细节、执着寻因，迅速锁定方向，定点突破，在影像学未发现明显指征下，通过实验室检验层层推进，顺藤摸瓜，并与临床沟通，多次推敲，最终及时明确病因，协助临床为患者提供更及时，精准的治疗。

参考文献：

[1]刘慧敏,李明龙.低钠血症诊疗研究进展[J].中华老年多器官疾病杂志, 2018, 17(3): 233-236.

[2] Gilbert SJ, Weiner DE, et al. National Kidney Foundation’s Primer on Kidney Diseases. 7th ed. 2018:68-76.

[3]中华医学会内分泌学分会电解质紊乱学组.低钠血症的中国专家共识[J] . 中华内分泌代谢杂志, 2023, 39(12) : 999-1009.

[4]林果为，王吉耀等．实用内科学[M].15版．北京：人民卫生出版社，2018:2205-2219.

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