肌钙蛋白离奇升高，到底是“真心”还是“假意”？

肌钙蛋白（cTn）是心肌损伤敏感且特异性高的生物标志物。近年来，cTn检测敏感性不断提高，超敏肌钙蛋白（hs-cTn）已逐渐取代传统cTn检测，能更早期发现既往易被漏诊的微小心肌损伤，被认为是心肌损伤的“金标准”。然而，随着检测灵敏度和精密度的大幅提升，“阳性”病人也越来越多。

从临床的角度，cTn增高往往被认为是心肌损伤，但其病因是多种多样的。从检验的角度，由于cTn在临床的重要诊断价值，因此，保证cTn检测结果的准确性至关重要。当检测结果与临床不符合时，双方应积极沟通，共同协作寻找原因。

某日下午，一通电话打破了生化室的平静。“您好，我是心血管科医生xxx，我们怀疑xxx的肌钙蛋白结果做得不准，请你们排查原因。”收到电话后，我立马细细查阅了患儿的历史结果和病历资料。

患儿，女，11岁，因“张口呼吸、睡眠打鼾1年余”收入耳鼻喉科，既往体健，诊断为“扁桃体肥大伴有腺样体肥大”，此次住院为3个月时间内的第2次住院，两次入院均为行扁桃体切除手术，但术前多次检查均提示hsTnI升高达危急值（我院危急值hsTnI≥350pg/ml），因此迟迟未能行手术治疗。换言之，患者hsTnI高达危急值已经持续3个多月（见图1），但临床表现、影像学检查一直没有找到心肌损伤的证据，而且实验室检查只有hsTnI升高，其他心肌酶谱正常，心功能指标proBNP、sST2正常，三大常规、肝肾功、自身免疫、炎症指标等均未见异常。

图1 患儿于我院住院期间hsTnI的历史结果

（2023.09-2024.01）

第一次入院：患儿从耳鼻喉科转至儿科查找hsTnI明显升高的原因。儿科医生结合心血管科医生会诊意见，从常规临床思路查找“肌钙蛋白升高”的病因。实验室检查唯一的阳性发现只有九项呼吸道感染病原体中的嗜肺军团菌IgM抗体血清1型阳性（+）（图2），然而，患儿并无临床表现，胸部CT也未发现肺部感染证据，仅凭血清学诊断嗜肺军团菌感染显然证据不足。无奈之下，儿科医生只好先让患儿出院至某医院（以心血管病著称）专科治疗。

图2 九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测

第二次入院：患者诉上次出院后遵医嘱就诊于某医院，规律口服营养心肌药物治疗，2023.12.11外院复查肌钙蛋白＜5.0pg/ml，再次入我院耳鼻喉科拟行扁桃体伴腺样体切除术。然而，历史总是惊人地相似，患儿的hsTnI再次出现危急值，耳鼻喉科医生再次请儿科、心血管科医生会诊。这一次，心血管医生作出了不一样的选择，他致电检验科并写下如下会诊意见（图3）。

图3 心血管医生会诊意见

此时，检验因素导致的患儿hsTnI“假阳性”成为了问题的关键。在接到电话并详细了解患儿的病史资料后，我心中已经大概有了方向。为了首先确定是否存在“假阳性”，我们请厂家应用工程师把患儿的血清送至外院分别用同一检测平台及另外两种不同检测平台进行检测（其中在外院C平台测的是hsTnT），结果如下（表1）。

表1 不同检测平台肌钙蛋白结果对比

我院及外院同一检测系统（B平台）做出来患儿血清hsTnI均触发危急值，而外院A、C平台均为阴性。由此可见，患儿血清中存在干扰B系统检测的物质。接着，我们进行了阻断实验尝试确定干扰物的来源，结果如下（表2）。

表2添加不同阻断剂后的肌钙蛋白结果

*:For sample added blocker, results were corrected for dilution. CHU results=Raw Result/0.9.(0.9 is correlation factor). For neat and QC sample, CHU Result=Raw Result.

表2添加不同阻断剂后的肌钙蛋白结果

从阻断实验结果得知，加入HBR-1后，hsTnI检测结果变为阴性。HBR含有小鼠来源的免疫球蛋白，可通过与嗜异性抗体特异性结合中和其活性，从而消除嗜异性抗体的干扰。通过追问病史得知，患儿经常接触动物（仓鼠、猫、狗），因此，本例确定为嗜异性抗体导致的hsTnI假阳性。检验医师给出了会诊意见（图4），并最后发出了加入阻断剂后的hsTnI结果报告（图5）。

图4 检验医师会诊意见

图5 加入阻断剂后的肌钙蛋白结果

患儿最后顺利手术，术后恢复良好出院。

在此案例中，患儿第一次入院，我们并未怀疑检测结果的“准确性”，而是从临床视角查找患儿心肌损伤的“证据”（图6）。

由于实验室检查九项呼吸道感染病原体中的嗜肺军团菌IgM抗体血清1型阳性（+），我们一度怀疑是呼吸道感染导致心肌一过性损伤可能。但值得注意的是，患儿的肌钙蛋白虽然一直处于高位波动，但变化幅度均＜20%，并不符合急性心肌损伤的定义，更考虑是慢性心肌损伤。

然而，经过逐一排查，几乎否定了所有能引起慢性持续性心肌损伤的病因。第二次入院时，患儿家属诉外院复查肌钙蛋白正常。正是这一细节让我们考虑到“检测”因素导致的肌钙蛋白“假阳性”可能，于是便联系检验科协作排查原因。

图6 临床视角查找肌钙蛋白升高的原因

面对临床医师的“质疑”，我们从检验的视角查找肌钙蛋白升高的原因（图7）。标本状态无异常，当月cTnI的质控图良好，操作者因素与标本因素可排除，因此，我们高度怀疑是患者体内存在干扰物。

查阅试剂盒说明书，我院高敏肌钙蛋白I测定（化学发光法）采用的是一种连续两步酶免疫测定法（“夹心法”）—将与碱性磷酸酶（ALP）结合的单克隆抗cTnI抗体与样本一起加入到反应杯中。短暂孵育后，加入包被有单克隆抗cTnI抗体的顺磁性微粒。人cTnI与固相上的抗cTnI抗体结合，而抗cTnI抗体-ALP结合物与cTnI分子上的不同抗原位点反应。在反应杯中孵育后，与固相结合的材料被保留在磁性区域内，而未结合的材料则被清洗掉。然后，向反应杯中加入化学发光底物，产生的光与样本内的cTnI浓度成正比。因此，任何可与试剂中抗cTnI抗体交叉反应的“干扰物”均可导致检测结果的“假阳性”。

为了确定“干扰”的存在，我们首先把同一血清标本送至外院A、B、C平台进行检测，结果显示A、C平台阴性，而我院及外院B平台结果均触发危急值。接下来，我们要明确“干扰”的来源。

常见的干扰物如类风湿因子、ALP、自身抗体/免疫复合物根据相关的检验结果均可一一排除，因此，我们高度怀疑是嗜异性抗体的干扰，随后的阻断实验也证实了这一点。

然而，一个11岁的患儿，体内为何会存在如此高滴度的嗜异性抗体？通过追问病史得知，患儿长期接触动物（仓鼠、猫、狗），可能产生人抗动物抗体，这些抗体可与试剂中的小鼠抗人hsTnI抗体结合导致“假阳性”。

图7 检验视角查找肌钙蛋白升高的原因

嗜异性抗体是指缺乏明确的动物血清或动物免疫球蛋白的刺激，由人体免疫系统分泌的与动物免疫球蛋白具有低亲和力的一种内源性干扰抗体。常见的为人抗动物抗体（如人抗鼠抗体）等。

嗜异性抗体产生的途径包括动物接触、食用奶酪等动物蛋白、动物细胞辅助治疗、注射疫苗、免疫抑制药物、输血、自身免疫疾病、特殊感染、使用免疫球蛋白等。

嗜异性抗体在体内相对稳定存在，具备一定的浓度，通常无病理生理作用。但当通过免疫法对患者标本进行检测时，嗜异性抗体可与试剂中抗体Fc或者F(ab)段的决定簇结合，从而干扰免疫反应（图8）。除了可能影响cTnI检测，也可能对肿瘤标志物（CA-125、CEA等）、TSH、LH、FSH、HCG等多种采用酶联免疫吸附法检测的蛋白产生影响。

图A.真阳性：抗原与检测抗体及捕获抗体结合，无嗜异性抗体干扰；B.假阴性：嗜异性抗体分别与检测抗体与捕获抗体结合，干扰后两者与目标抗原的结合；C.假阳性：嗜异性抗体同时与检测抗体及捕获抗体结合，检测信号表达为阳性。（引自李阳等《嗜异性抗体所致化学发光法检测心肌肌钙蛋白I假阳性1例》）

图8 嗜异性抗体干扰免疫分析示意

在本案例中，患儿第一次入院发现肌钙蛋白达危急值时，临床医生按照常规临床思路进行排查，并未找到确切原因。而对于患儿第一次的心梗六项结果（单独hsTnI升高，其他心肌酶谱正常），审核报告的检验医师也并未引起警惕，而是复查后把结果发出。后续的结果审核因为存在前次结果的误导，因此检验人员并未怀疑“假阳性”的可能。经了解，患儿第一次出院至外院就诊，外院的肌钙蛋白检测系统有B、C两种系统，B系统同样提示肌钙蛋白明显升高，而最后一次复查“阴差阳错”采用了C系统，结果为阴性，让临床医师及患儿家属误以为是“治疗有效”。

患儿第二次入我院，历史却再一次重演。此时，临床医师不再执着于从临床角度排查肌钙蛋白升高原因，而是考虑到了检验方面的干扰，于是就有了故事开头的那通电话。回顾整个案例的时间线，从患儿第一次发现肌钙蛋白升高到最后明确是异嗜性抗体干扰导致的假阳性结果，时间已经过去了3个多月，给患儿带来了额外的医疗负担和潜在的医疗隐患。当然，嗜异性抗体的影响是不可预测的，可以影响任何厂家的cTnI和cTnT检测系统。因此，我们也与患儿家属进行了深入的沟通和解释，并嘱咐家长由于患儿体内异嗜性抗体的存在，某些检测项目也可能受到干扰，请患儿及家属在日后的就诊中务必提醒医生注意，出院小结上也特别注明了这一点。患儿及家属表示感激。

尽管过程历经波折，好在结果圆满，但此案例给我们临床医师和检验医师都敲响了警钟。临床医师应该对检验方法的局限性有所了解，一旦出现临床表现和检验结果不符时，应及时联系检验医师，共同协作排查原因。

从我们检验医师的角度看，审核报告时也一定要紧密结合临床，尤其是首次结果就明显异常时，务必要关注患者的临床表现及其他实验室检查。当检验结果与临床表现明显不符时，检验人员应考虑到“假阳性/假阴性”的可能，可通过换用其他检测系统，或者稀释、阻断抗体等方法确定是否存在干扰并设法消除干扰，发出正确报告。在日常工作中，临床与检验需要保持密切沟通与协作，方能为病人提供更好的诊疗服务！

参考文献

1.李阳,莫合塔伯尔·莫敏,龚艳君,等.嗜异性抗体所致化学发光法检测心肌肌钙蛋白I假阳性1例[J].中国介入心脏病学杂志,2019,27(12):718-720.

2.鲁军,程歆琦,禹松林,等.异嗜性抗体干扰化学发光方法检测cTnI的处理和分析[J].现代检验医学杂志,2018,33(02):101-104.

3.Fred S, Apple,Amy K, Saenger,The state of cardiac troponin assays: looking bright and moving in the right direction.[J] .Clin Chem, 2013, 59: 0.

4.中国医师协会检验医师分会心血管专家委员会. 心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识[J]. 中华医学杂志,2021,101(37):2947-2961. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210519-01166.

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