三家医院检验科被通报涉嫌欺诈骗保

8 月 17 日，国家医保局官网发文，通报了山西省 5 家医院涉嫌欺诈骗保问题。

2024 年 6~7 月，国家医保局会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索指向，对 5 家医院进行了专项检查，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。

专项检查发现有 3 家医院涉及了检验相关的骗保问题，包括 1 起无证人员从事检验工作、1 起伪造检验报告以及 1 起虚构诊疗服务。

1. 忻州市代县和平医院

涉嫌伪造医学文书。该院检验报告签名均为县疾控中心医师陈 * 艳，但陈 * 艳从未在该院工作，实际是无资质人员冒名出具报告。

2. 朔州市应县东城医院

无资质人员提供服务。该院无检验资质的人员提供检验服务并出具报告，无执业药师资格的人员提供药学服务。

3. 朔州市应县夕阳红华康医院

涉嫌虚构诊疗服务。检验科无尿检仪器，凭空出具报告收取尿液分析费用。

从目前公布的处理结果来看，相关问题将会追究到个人。

国家医保局指导地方医保部门与有关部门的协同联动，将问题线索移交公安、卫生健康、市场监管等部门处理。公安机关第一时间入驻 5 家医院，目前已全部开展立案侦查，依法对 5 家医院若干名涉案人员采取刑事强制措施，部分人员现已被提请批准逮捕。卫生健康部门对涉事的 5 家医院及相关医务人员分别处以吊销医疗机构执业许可证、吊销医师执业证书等行政处罚。

01 大批医院被通报，国家点名检验骗保

在此次通报之前，国家医保局在 6 月曾分别发文通报了河南及辽宁，共 4 家医院涉嫌欺诈骗保的具体情况。同样的，国家医保局这两次点名涉嫌欺诈骗保的医院的相关通报中，均曝光了检验骗保相关问题。

1. 辽宁省金城原种场职工医院

6 月 29 日，国家医保局官网发文，通报了辽宁两家医院涉嫌欺诈骗保的具体情况。辽宁省金城原种场职工医院疑似虚构检验项目。现场检查发现，该院检验科多份检验试剂过期、检验仪器故障、甚至检验医师未出勤，仍有检验报告出具。医院无法解释如何用已故障的检验仪器和已过期的检验试剂，在检验医师未出勤的情况下「完美」出具检验报告。

2. 周口市商水庆康医院

6 月 23 日，国家医保局发文通报了河南两家医院涉嫌欺诈骗保的具体情况。周口市商水庆康医院疑似伪造检查检验报告。该院涉嫌存在虚构血浆 D-二聚体、B 型钠尿肽等检验项目问题。

值得我们关注的是，自 8 月起，2024 国家飞检又接连在多个省份宣布启动。截止目前，据不完全统计国家飞检组已接连落地国内的 18 省，并纷纷明确检查重点以及被检机构名单。

◇8 月 13 日上午，吉林省医疗保障基金飞行检查长春市（省直）启动会召开。

◇8 月 6 日，2024 年西藏自治区医疗保障基金飞行检查拉萨启动会召开。

◇8 月 6 日上午，2024 年新疆自治区医疗基金监管飞行检查启动会在乌鲁木齐市召开。

与此同时，地方层面各省市检查组也纷纷完成入驻。因此接下来极有可能会有更多的医院因检验骗保而被国家医保局点名。

02 已下发检验领域典型问题清单，抓紧自查自纠

4 月 28 日，国家医保局、财政部、卫健委、中医药局 4 部门联合发布了《关于开展 2024 年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，并印发了《2024 年医疗保障基金飞行检查工作方案》。

《工作方案》的检查内容部分明确了针对定点医疗机构重点查处的五个方面，其中第二个方面聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。重点提到了临床检验领域。

同样是在今年 4 月，国家医保局、国家卫生健康委等 6 部委联合发布了《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，并公布了《2024 年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》。

《方案》的工作重点中明确了要聚焦虚假诊疗等欺诈骗保违法犯罪行为，并将检查、检验纳入到了整治重点领域之中。

检验领域被反复列入检查重点，足见国家对检验科医保违规现象的重视，以及检验科医保违规现象之多发。

《2024 年医疗保障基金飞行检查工作方案》的工作举措中曾提到，国家医保局将制定下发骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单，要求各地要督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。

直到 7 月 12 日，国家医保局终于在众多医务工作者的翘首以盼中发布了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024 版）。

《典型问题清单》共包括心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六大类，其中临床检验类的典型问题共有 4 条，涉及 3 种违规类型：

《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024 版）的公开发布，正是为了回应一线工作的医务人员渴望知晓自查自纠问题清单详细内容，以便及时开展对照自查的需求。

03 检验科常见项目的医保违规问题汇总

★血常规的常见医保违规

1. 诊疗计划、医嘱和计费不一致，大多数医院的诊疗计划为「血常规」，但医嘱为血常规 + 三分类或五分类，计费与医嘱一致。

2. 打包计费，血常规打包收费血常规分项、嗜碱性点彩红细胞计数、异常白细胞计数、异常白细胞形态检查、嗜酸性粒细胞直接计数。又如开展血常规检查时，同时收取网织红细胞计数（Ret）等费用，统计出的人次比例过高，为普遍现象。

3. 多次重复做，无相关依据的情况下，多次复查血常规，也未对结果进行分析。

4. 完成任务式做血常规，血常规医嘱在入院时就下达，但出报告时间在出院时或出院后，这种检查实际对临床诊治没有一点意义，只是为了病案资料的完整性检查。

5. 无报告单，有医嘱，有计费，但无报告单。

★糖化血红蛋白常见医保违规

临床中，检验糖化血红蛋白绝大多数都是因为糖尿病的诊治，它 12 周内的稳定性相对比较好，一般医保认为 90 天内重复对它进行检查就有点过度检查了，故很多地区把 90 天内重复检查列在了负面清单里。

★降钙素原常见医保违规

降钙素原和 C-反应蛋白、超敏 C-反应蛋白均可反映出体内炎症的严重程度，故若临床只是因为判断体内感染程度，而同时检查这三个中的两个或三个，不管是否把其中的一个或两个处理成患者自费，均属于重复检查，也可以理解为过度检查。

1. 病毒感染时查降钙素原，因为病毒对降钙素原的影响很小，不具有指导用药的参考价值。

2. 与 C-反应蛋白等同时检查，原因见上。

3. 局部细菌感染时检查，因为局部细菌感染，PCT 不会升高。

4. PCT 值小于 0.25 ng/mL，仍长期用抗菌药。因为这个值显示基本无细菌感染，若临床仍长期使用抗菌药，说明降钙素原的检查对临床根本没有起到指导意义，而对临床诊治无意义的检查，可以称之为过度检查。处罚中可以扣 PCT 的款，也可以扣抗生素的款。

5. 手术前后常规检查，因为 PCT 与细胞因子和其它炎性指标有所不同，在创伤和手术时，血浆 PCT 浓度通常不升高或轻微的升高；没有细菌污染或内毒素释放的轻度创伤和小手术病人，血浆 PCT 多处于正常范围之内；心胸外科手术出现轻微的升高；胃肠道手术及严重多发伤和烧伤病人，血浆 PCT 通常在术后或伤后两天内出现暂时升高。

6. 降钙素原定性按定量收费。

★尿素 / 尿素氮常见医保违规

有些医院尽管报告的数值是尿素（Urea）含量，但报告单上的名称却依然使用尿素氮（BUN）。

从医保的角度，使用什么耗材就应该收取对应的费用才对。但目前有一些医院使用「尿素氮」试剂盒，收取「尿素」测定的费用。

从医保管理上来说，医保收费码与耗材对应收费才是合理的。另外部分地区尿素测定的医保定价偏低，可能还没有试剂的成本高，这就会让医院出现做一次亏损一次的现象，最终迫使医院选择一些其它便宜的试剂，而收取尿素测定费用。

★BNP/NT-proBNP 常见医保违规

1. 出现串换诊疗项目收费，开展心脏功能检测附实际检查的是「N 端一前脑钠肽 B 型钠尿肽前体（NT-PROBNP）测定」，费用按照「B 型钠尿肽（BNP）测定」收取。

2. 患者入院作为常规筛查项目，虚增项目，过度检查。

最后提醒大家，在如今医疗反腐高压之下，面对医疗检查项目，应严格核对医保报销，避免踩雷。