作者 | 李亚男

单位 | 上海市第八人民医院检验科

病菌千千万，A链是其一，医生口中常说的A链是何方“妖孽”呢？

A链即A族链球菌(Group A Streptococcus,GAS)是一种革兰阳性球菌，因其最常引起化脓性感染，又称为化脓性链球菌（Streptococcus pyogenes）；又因其大多数菌株都是β溶血（完全溶血），故又称为A族β溶血性链球菌。

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GAS作为一种非常重要的条件致病菌，常定植于人体咽部和不洁皮肤表面，引起浅表性感染、侵袭性感染、毒素介导性疾病以及感染后免疫性疾病。人类是GAS的唯一宿主，主要通过空气飞沫、皮肤黏膜接触传播，卫生条件差、居住拥挤等均有利于GAS传播。

此外，GAS也可通过污染的食物传播而引发感染。人群对其普遍易感，发病者多为5-15岁儿童、老年人及免疫力低下者。感染GAS导致的疾病种类可能比其他任何微生物都多，涉及儿科、皮肤、呼吸、感染、心血管、神经、重症监护、妇产科和外科等多个学科。

GAS的致病机制主要与其产生的毒力因子有关，毒力因子可以促进细菌与人体细胞的黏附并侵入深层组织，进而导致疾病的发生。

毒力因子可分为菌体成分和分泌成分，菌体成分主要包括细菌表面蛋白、荚膜、菌毛等。分泌成分是指细菌菌体分泌的毒力因子，主要包括链球菌致热外毒素、胞壁蛋白酶、分泌性脂酶、链球菌溶血素、透明质酸酶等。

其中超抗原是GAS研究中最受关注的一类毒力因子，是已知最强有力的T细胞激活剂之一，可促进链球菌的定植、增殖和传播。链球菌超抗原与一系列GAS疾病有关，包括侵袭性感染（如坏死性筋膜炎）、链球菌中毒性休克综合征、川崎病、银屑病和急性风湿热等。

今天就让我们一起来了解一下GAS在儿科感染中的常见疾病！

GAS感染中最常见的疾病为急性咽/扁桃体炎，该病是门急诊儿童和青少年咽痛的主要就诊原因之一，潜伏期为2-4天，典型症状为突发高热、咽部剧痛、颈前淋巴结肿痛，临床体征可包括咽部充血水肿，悬雍垂红肿，腭部出血点，草莓舌，扁桃体充血、肿大、可见斑片状黄白色渗出物。

划重点：此疾病应与病毒引起的上呼吸道感染相鉴别，前者的咳嗽、流涕、声音嘶哑或结膜炎等症状不明显。另外需注意与病毒感染引起的传染性单核细胞增多症等鉴别。

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猩红热是由GAS引起的急性呼吸道传染病，以托幼儿童及学龄儿童为高发年龄段，冬春季为高发季节，男童相对多见。GAS产生的致热外毒素是引起猩红热的致病因子。临床表现以发热、咽部症状和皮疹为主要特征。

皮疹是猩红热的特征性改变，主要表现为发病1天出现充血性(按压时变白)、猩红色的细小的斑丘疹，似鸡皮样，触摸呈砂纸样。不典型皮疹的患儿皮疹出现的时间可以在疾病的3-6天，通过流行病学史、后期出现的脱皮以及病原学检测有助于最终确诊。不要忘记，猩红热是我国的法定乙类传染病！

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GAS引起的急性肾小球肾炎是儿童时期最常见的一种肾脏病，发病机制主要是机体感染GAS后产生的免疫复合物沉积在肾脏，导致肾小球的炎症和损伤。此病3-8岁多见，男女比例约为2∶1。前驱病常为GAS所致的上呼吸道感染，如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎、猩红热等，或是皮肤感染，包括脓疱病、疖肿等。

典型表现有：水肿 、少尿、血尿、蛋白尿、高血压。 出现上述症状的同时，患儿常有乏力、恶心、呕吐、头晕等临床表现，年长儿诉腰部钝痛，年幼儿诉腹痛。大多数患者预后良好，可在两周到数月内自然恢复。

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风湿热是GAS感染后引起的另一种自身免疫性疾病。本病多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要诱因，发病最常见于5-15岁青少年。风湿热引起的全身症状并非GAS直接感染所致，而是GAS细胞壁中的M蛋白与人体内多部位的组织存在同源性，GAS感染后启动全身免疫反应，引起关节、心脏、皮肤、神经系统的相应表现，其中最严重的并发症是风湿性心脏病。

由于GAS导致的风湿热重度或反复发作，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，其中以二尖瓣受累作为常见（约占70%）。

此病是一种进行性损害性的病变，患病初期常无明显症状，后期则表现为心慌、气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。因此才有了这句经典的“舔过关节，咬住心脏”。

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由于GAS给我们带来的疾病不容小觑，检测手段显得尤为重要，目前GAS的检测方法有以下几种：

快速抗原检测（rapid antigen detection test，RADT）：通过乳胶凝集或胶体金法等免疫检测方法，直接从咽拭子中检测GAS族特异性抗原，是最常用的GAS快速诊断方法，可为临床早期治疗提供重要参考，但RADT阴性并不能排除GAS的感染。

血清学抗体检测：GAS急性感染后需要1-2周才可产生抗链球菌溶血素O (ASO) 并被检测到，故血清学抗体检测不用于GAS急性感染诊断，而常用于风湿热和肾小球肾炎的辅助诊断。

咽拭子细菌培养：仍为GAS感染诊断的金标准，可分离出细菌并进行药敏试验，但需要24-48小时才能获得检测结果，不能快速为诊断和治疗所用。

核酸扩增技术：检测GAS特有的核酸序列（如speB或sda基因）可提高GAS敏感性，与细菌培养法相比需时更短，但成本较高，不能区分感染状态和携带状态。

质谱检测：利用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）进行菌种鉴定，具有快速、低成本的特点，但不易直接对临床标本进行检测，需要培养出菌落后鉴定。该方法对GAS鉴定具有较高的特异性，可用于菌落快速筛查鉴定。

总之，GAS感染的诊断主要依靠临床症状、体征及GAS病原学检查等综合判断。

一旦确诊，我们又该如何治疗呢？

GAS作为革兰阳性球菌，β-内酰胺类、大环内酯类、林可酰胺类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类、糖肽类等抗菌药物对其均有效。临床需依据个体化原则合理应用抗菌药物，尤其是儿童用药。因磺胺类和糖肽类有肾毒性，四环素类及喹诺酮类对儿童牙釉质及骨骼发育有影响，这都不同程度限制了抗菌药物在儿科的应用。由于GAS感染后可发生非化脓性并发症，如急性风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗应以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。

讲了这么多，预防是关键，GAS对多种消毒剂如1%次氯酸钠、70%乙醇、3%-6%过氧化氢和16%碘均敏感。另外，良好的手卫生和居住环境，干净的饮食和较强的免疫力等均可减少GAS的感染和传播。小小A链危害大，但真的会谈“A”色变吗？相信大家心里一定有答案了！

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参考文献：

[1]孙丽芳等，Ａ 群链球菌抗原快速检测法在儿童 Ａ 群链球菌感染性疾病诊断中的应用，中华实用儿科临床杂志2021年1月，第36卷第1期。

[2]禹定乐等，中国儿童A族链球菌感染相关疾病的诊断、治疗与预防专家共识，中华实用儿科临床杂志，2022年 11月第 37卷第21 期。

[3]俞桑洁等，Ａ族 链球菌感染的诊断，中华实用儿科临床杂志，2022年 11月第 37卷第21 期。

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