真假Topo Ⅰ 型

陈丹丹 | 秦皇岛市第一医院

李云 | 北京大学人民医院

血清抗核抗体（ANA）是临床中应用最多的自身免疫标志。ANA荧光模型相关自身抗原与自身免疫病的特定类型密切相关。因此ANA荧光模型的准确判读有助于临床诊断和愈后的评估。

核型判读有时存在迷惑性，抗核抗体荧光核型国际共识（ICAP）规定的29个核型，各具特点，但仍有相似核型辨识不清，容易混淆，单一核型如此，若是混合两个及以上核型更是难上加难。以下内容我们将通过三个荧光核型案例，辨别真假Topo Ⅰ 型（AC-29）。

女性，53岁

现病史：近半年关节症状明显，反复肿痛，双腕，双膝关节肿胀。无口干，眼干，无光过敏，曾有皮疹。

实验室检测：血沉70mm/h,CRP升高，ANA荧光核型如图1，2；ENA谱阴性如图3，类风湿关节炎相关检测如图4，5。

图1 HEp-2 40x

图2猴肝 40x

图3

图4

图5

诊断：类风湿关节炎RA诊断明确。

女，50岁。

现病史：双手十指末节逐渐缺血坏死，左手小指Ⅰ，Ⅱ节缺血坏死伴疼痛1周余。

既往史：肺纤维化，肺动脉高压。

实验室检测：ANA荧光核型如图6，7；ENA谱如图8。

图6 HEp-2 40x

图7 猴肝 40x

图8

诊断：系统性硬化症。

女，51岁。

现病史:5前开始出现手部、上肢、颈部、面部、前胸、后背、腹部皮肤紧绷、增厚，不易提捏，近1年患者皮肤紧硬较前加重，伴关节痛。

专科检查:双手肤色加深，可见色素脱失，手部、上肢、颈部、面部、前胸、后背、腹部皮肤弹性差，紧硬，不易提起，额纹减少，口周可见放射纹。双手MCP2-4、PIP2-5压痛，双腕关节屈伸受限，双足背伸受限。

既往史、个人史及家族史:3年前诊断干眼症、慢性胃炎、胆囊息肉、肝囊肿、肾囊肿(右)。

实验室检测：ANA荧光核型如图9，10；ENA谱如图11。

图9 HEp-2 40x

图10 猴肝 40x

图11

诊断：系统性硬化症，混合型结缔组织病。

依据《抗核抗体荧光核型国际共识》关于 Topo Ⅰ 核型判读有以下五个特征：

HEp-2 | 分裂间期细胞:

1. 细胞核呈细颗粒样荧光染色，细胞核边缘模糊，并可见向胞浆扩散的点状。

2. 核仁呈外圈明显增亮或颗粒样染色，或无荧光，有时可见切迹。

3. 细胞胞浆可呈现较弱的网状结构染色。

HEp-2 | 有丝分裂期细胞:

1. 染色体呈较均匀的细颗粒样荧光染色，且周围可见稀疏较弱的细颗粒荧光，

2. 染色体中的NOR区染色强阳性（染色体上增强的点状荧光）。

猴肝：肝细胞核可见颗粒或均匀荧光，核仁有或无荧光，荧光强度与HEp-2细胞一致。

年龄相仿的三位女性患者，间接免疫荧光法检测ANA核型似乎符合上述判读特征（如图12，13，14中标注位置）。

图12 案例1

图13 案例2

图14 案例3

但是细细品味，案例1中核仁相较完整，核仁感更强，从猴肝上看，整体核仁的亮度更明显；而案例2和3核仁碎裂感更强，核仁切迹更明显，猴肝上更符合Topo Ⅰ肝细胞核可见颗粒或均匀荧光，核仁有或无荧光，荧光强度与HEp-2细胞一致的特征。

仔细观察案例3中分裂期细胞染色体，有的符合染色体中的NOR区染色强阳性（染色体上增强的点状荧光），也同时可以看到分裂期细胞染色体阴性。再进一步查看三个患者的临床资料，ENA谱及相关检查结果，答案了然于胸。为了进一步证实案例1荧光核型确实非Topo Ⅰ，我们加做了SSc IgG类抗体谱印迹法（如图15），SCL-70阴性，NOR90阳性。

图15

系统性硬化症也称为硬皮病，是一种原因不明的弥漫性结缔组织病，以微血管病变、广泛纤维化和自身免疫功能异常为主要特点。临床表现以皮肤肿胀，继而增厚变硬，最后萎缩为主，同时累及消化道、肺、心、肾等多个内脏组织器官^[1]。该病以女性多见，多数发病年龄在30～50岁，而25%～90%的SSc患者存在间质性肺疾病^[2]。

在系统性硬化症中，存在针对多种核蛋白的循环自身抗体。它们中多数参与重要的细胞功能，如转录和细胞分裂。拓扑异构酶Ⅰ抗体即为抗SCL-70，是SSC特异性血清学标志。在20%-60%的弥散性皮肤亚类患者中和46%-56%有肺部症状的患者中可以检测到。

拓扑异构酶Ⅰ是765个氨基酸组成的核酶（105kDa）,其通过短暂的将单链DNA断裂和(relegation)来调节、催化DNA拓扑形式的转换，用以解开DNA超螺旋，使其发挥细胞功能，如复制、重组、转录和DNA修补。

在系统性硬化中，一些抗核仁抗体与严重并发症的高发相关，例如肾衰和严重肺高压，因此可用于高风险患者亚群的确认。而且抗核仁抗体在疾病过程中持续存在，有报道认为抗体滴度的波动与疾病严重程度无相关性，因此一次检测就可以满足确认高风险患者。

针对抗核仁抗体的荧光模型有多种，例如针对RNA聚合酶和NOR90相关的核仁颗粒型，抗PM-SCL和抗Th/To抗体相关的核仁均质型和在间期细胞中可观察到与抗snoRNPs抗体有关的核仁斑片型。

抗NOR90抗体的靶蛋白质存在两种分子类型，高分子量和低分子量，这两种类型均可被NOR90抗体识别。尽管检出率低，但是与硬化症、SLE、RA、肝细胞癌、黑色素瘤等有关。更具有特征的是，高达50%的抗NOR90抗体阳性患者有雷诺现象。

通过三个具有典型临床特点的相似核型的学习，我们小结一下关于 Topo Ⅰ 的五个核心特征。

首先，间期细胞中表现为点状核仁或核周染色，核仁染色不是该模式的普遍特征。其次，间期细胞胞浆网状染色通常不易被发现，这主要是由于AC-29胞浆染色较弱，在1 : 100的稀释度下可能不易观察到。

另外，当染色体染色强度较高时，NOR区点状染色有时也不易发现，镜检时缓慢上下调节显微镜的微调旋钮，有助于观察NOR区染色（如图16，17）。

图16  HEp-2 40x

图17 HEp-2 40x低曝光

以往我们对以SCL-70为靶抗原的Topo Ⅰ型认识不足，常常断章取义，根据细胞核呈细颗粒样荧光染色将其判读为核颗粒型，或者染色体区有荧光染色判读为均质性，亦或是核仁与核颗粒/均质的混合核型。通过上述三个案例的分享，进一步提升Topo Ⅰ的核型判读，指导临床特定血清抗体的检测少走弯路，精确诊断，精准治疗。

点评专家：李春 北京大学人民医院风湿免疫科主任医师

极早期SSc诊断，早于器官损伤三个主要指标之一阳性抗体是ANA、ACA、Scl-70，次要指标有钙质沉着、手指肿胀、肢端溃疡、食管括约肌功能低下、毛细血管扩张、胸部高分辨CT毛玻璃状，具备三个主要标准或二个主要加一个次要标准即可诊断。2013版ACR-EULAR系统性硬化症分类标准中相关自身抗体给到了3分权重，虽然只给到了抗着丝点抗体一项上（如下表1），SSC相关自身抗体的实验室检测对疾病诊断及其亚型区分很重要，因此必须进行准确的血清学检测。这方面，检测系统的敏感性和特异性对结果的一致性至关重要，有利于正确的临床诊断。随着研究的深入，加强规范的核型判读，定能提供有诊断价值的检测结果。

参考文献：

[1] 李燕村,张宗学,张伟.从“营卫不从”探讨系统性硬化症合并肺间质改变的中医病机演变[J].中医杂志,2017,58(09):745-747,751.

[2] Barbara White. Interstitial lung disease in scleroderma[J]. Rheumatic Disease Clinics of North America,2003,29(2):371-390.