氨苄西林钠结晶：尿液中的“针针”假假

作者 | 龙亚波

单位 | 曲周县医院

尿液针状结晶常见于一些病理性结晶和药物结晶，如：尿酸钠结晶、酪氨酸结晶、氨苄西林结晶、阿莫西林克拉维酸钾结晶、阿昔洛韦结晶等。下面分享一例尿液中容易被混肴的针状结晶。

基本信息：一位52岁女性患者，因摔伤来我院就诊。

现病史：不慎从梯子上跌落到地面，X线片示左侧股骨干骨折，以“股骨干骨折”入院治疗，不能站立及行走。入院后实施输尿管插管术。

既往史：既往体健，无“高血压”，“糖尿病”，“冠心病”病史，无家族史。

体格检查：T:36.3℃， P:82次/次，R：22次/分，Bp：132/86mmHg。

该患者入院第二天早晨家属送检尿液标本，外观呈淡黄色，底部、中上部可见折光性强的结晶（见图1）。与临床沟通标本留取方法，确认尿液标本是患者的新鲜晨尿（意外得知是排空导尿管后留取的标本）。

图1

尿常规结果(见图2)。

图2

尿常规结果中的潜血阳性很可能与输尿管插管术造成的损伤有关，尿蛋白和尿肌酐结果异常可能与患者外伤导致的肌肉损伤有关。

通过显微镜我们在镜下见到一类呈针状、放射状，大小不等，长短不一的结晶（见图3）。针状结晶常见于病理性的尿酸钠结晶，酪氨酸结晶等；也可见与一些药物结晶如氨苄西林结晶，阿莫西林克拉维酸钾结晶等。

图3

对尿液标本进行离心，400g离心力离心5min，底部出现乳白色沉淀物（见图4）。

图4

显微镜下观察可见大量细长、针状或棱柱状结晶，呈单个、成束状、交叉状布满视野，偶见扇形状结晶。该类结晶颜色深，量大、形态较均一，首先考虑是否为药物结晶（见图5）。

图5

多次镜下观察发现该类结晶折光性强，有金属光泽。与临床沟通患者用药情况，该患者平时体健，无饮用特殊药物病史，目前入院仅用氨苄西林钠药物抗感染，难道是氨苄西林药物结晶？该类结晶两端较平整，可见针状结晶，有没有可能是尿酸钠结晶？于是查看该患者的生化结果是否有高尿酸血症的表现（见图6）。

图6

生化结果显示尿酸结果并没有升高。但血尿酸在未升高的情况下尿液中就不会出现尿酸钠结晶吗？

到底是药物结晶呢还是尿酸钠结晶呢？为了辨别，我们查阅了一些相关资料显示简单鉴别尿酸钠结晶的方法：加热到60度可溶解，在盐酸中可以转化为尿酸形式^[1]。所以我们做了以下简单的实验：

1、在尿液中滴加冰醋酸后观察，结晶完全溶解，并“变”为尿酸结晶（见图7）。

图7

2、尿液标本加热后由原来的浑浊变的清晰透明（见图8）。

图8

尿液标本加热后立即涂片，在显微镜下观察，结晶完全溶解（见图9）。

图9

通过本次实验得出该类结晶为“假”的药物结晶，实验结果支持尿酸钠结晶，与临床沟通后建议该患者多饮水，再次送检尿常规。

该患者入院第三天早晨家属送检尿液标本（排空导尿管后留取的标本），外观无明显异常（见图10）。

图10

尿常规结果(见图11)。

图11

尿常规结果和第一次相比尿蛋白实验转阴，潜血实验和尿红细胞沉渣结果有明显改善，肌酐下降明显；白细胞干化学实验阳性，考虑与输尿管受刺激有关。

通过显微镜观察，常温环境下未查见结晶（见图12）。

图12

尿液标本放置2-8℃冰箱冷藏30分钟后，肉眼未见有结晶析出（见图13）。

图13

尿液标本2-8℃冰箱冷藏30分钟后离心，镜下观察未查见结晶（见图14）。

图14

尿酸钠结晶是钠离子与尿酸结合而成，尿液中出现少量尿酸钠结晶时一般无临床意义，当大量出现尿酸钠结晶时，多见于结石、痛风、肾炎等。

氨苄西林钠是一种半合成青霉素，常用于预防和治疗革兰氏阳性和阴性菌引起的感染，当尿液中大量出现氨苄西林钠结晶时，提示临床可能存在用药过量，应提醒临床核对用药剂量，避免药物结晶对患者造成二次损伤。

本此案例中对该类结晶进行简单化学溶解实验后排除了药物结晶，又结合生化中血尿酸结果不高的情况，最后考虑该患者尿液中出现的结晶为一过性的尿酸钠结晶。在请教闫立志老师后，闫老师更倾向于药物结晶，因该患者有用药史，输注某些药物短期内是可以出现药物结晶的。

可化学溶解实验是支持尿酸钠结晶的，为什么说是药物结晶呢？原来尿液本身就含有各种盐类，当进行加酸实验时之所以会生成尿酸结晶是因为酸与尿液中盐类的反应，同时药物结晶因稀释被溶解，而加热实验中的药物结晶被溶解与温度、饱和度的改变相关。

相似针状结晶的辨别：

（1）pH 值：

尿酸钠结晶，在酸性尿中易见；氨苄西林结晶，出现在酸性尿液中，低温条件下更容易出现；酪氨酸结晶，多出现在酸性尿液中；阿莫西林结晶：酸性尿中意易见。

（2）性状：

氨苄西林结晶^[2]：一般为无色，聚集成堆后可呈暗色，呈细长针状，散在或成束出现，长短不一，粗细不同，常见于酸性尿液中，在低温条件下更容易出现（见图15）；

图15

尿酸钠结晶^[3]：呈细长或棱柱状，呈针状两端可齐平，长短不一，可单独出现，多见聚集在一起，呈束状、交叉状（见图16）；

图16

酪氨酸结晶^[3]：为棕色或黑色的细长针状、束状、团状或羽毛状。常伴有血清胆红素升高（见图17）；

图17

阿莫西林克拉维酸钾结晶^[3]：呈黑褐色针状结晶，相互交叉在一起，可单只出现，更多以束状聚集出现（见图18）；

图18

查阅一些资料显示简单鉴别尿酸钠结晶的方法：加热到60度可溶解，在盐酸中可以转化为尿酸形式。本次案例中的结晶并不是尿酸钠结晶，只是它的形状与药物结晶相似，但是颜色、折光性等并不像是典型的尿酸钠结晶，在进行简单化学溶解实验后被错误的认为该类结晶是尿酸钠结晶。

这提醒我们在日常工作中，遇到尿液标本中大量出现结晶时，首先要想到药物结晶，要及时与临床沟通，了解患者的病史，用药史等，对药物结晶鉴别时要结合形态，溶解性，用药史，光谱或色谱分析等多方面考虑，同时还要考虑到一些其它与之相似的结晶进行辨别。

致谢：感谢赵嘉豪老师的指导。

参考文献

[1].王建中主编.临床检验诊断学图谱（下册）.北京:人民卫生出版社.2012.9.

[2].张时民.实用尿液有形成分分析技术[M].北京:人民卫生出版社,第2版.2020.

[3].闫立志.尿液有形成分图谱新解及病例分析[M].湖南：湖南科学技术出版社，第1版.2019(6).

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