胶冻样血清背后的秘密

作者 | 王浩

单位 | 沧州市中心医院 检验科

在检验科的生化检验工作中，使用的采血管为含有促凝剂-分离胶的黄色采样管。在血液彻底凝固后，进行离心，会得到流动的血清。这样不但方便上机检测，而且有利于血液的运输和保存。然而，笔者某天遇到一例特殊的血清。血液呈胶冻样状......

某日，生化室的工作和往常一样如火如荼的进行。然而突然的仪器报警打破了应有的宁静。笔者赶快去查看机器，发现是一例异常吸样引起的报警。于是笔者去查看样本，本以为是一例凝固不彻底的样本，于是笔者准备将仅有的血清导入EP管里上机检测。然而，令笔者想不到的是，倒入EP管里的血清迅速就凝固了，如图1。

图1 患者的样本状态

这迅速提起了笔者的兴趣，难道患者的凝血有问题，血液是高凝状态？于是，笔者查看患者的凝血常规。患者PT升高和APTT都升高，如图2。

图2 患者的凝血常规结果

血液呈胶冻样是凝血有问题,还是有其它疾病?笔者发现患者还做肿瘤标志物，免疫八项等检测。于是笔者收集了其它样本，将血清倒在一起。上机检测，生化检测如图3。

图3 患者的生化结果

从生化结果可以看到，患者的总蛋白高达121g/L，球蛋白高达102.3g/L，免疫球蛋白IgM高达81.45g/L。患者看来真是一例浆细胞疾病。于是，笔者习惯性的查看患者其它检测结果和电子病历。患者血常规如图4。

图4 患者的血常规结果

患者的血红蛋白只有61g/L。已经是重度贫血了。肾性贫血还是？

电子病历显示：患者男性，62岁，主诉:血肌酐升高2年余，乏力、纳差3天。现病史:患者缘于入院前2年余发现血肌酐升高，当时肌酐175umo/L，尿素22mmol/L，尿蛋白1+，未予重视及诊治，3天前出现乏力、纳差，于当地查血红蛋白54g/L,血肌酐227umol/L，尿蛋白阳性，便潜血阳性，无明显尿液颜色及尿量变化，为进一步诊治入住肾内科。

于是，笔者赶快联系了其管床大夫，将自己的怀疑告诉了管床大夫。于是患者加做了蛋白电泳和免疫固定电泳，结果如图5~6。

图5 患者蛋白电泳结果

图6 患者的免疫固定电泳结果

结果显示：患者体内含有大量的λIgM型M蛋白。于是患者转入血液科，进行骨髓穿刺和淋巴结活检，如图7~8。

图8 患者的淋巴结活检结果

患者最终被诊断为淋巴浆细胞瘤/华氏巨球蛋白血症。

淋巴浆细胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma/，LPL）是指淋巴瘤主要侵犯骨髓也偶尔侵犯脾脏和淋巴结但不符合其它伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤。LPL主要由浆样淋巴细胞、浆细胞和小B淋巴细胞组成。

华氏巨球蛋白血症（Waldenström macroglobulinemia，WM）是指当LPL侵犯骨髓并且同时分泌单克隆性IgM丙种球蛋白，90％-95％的LPL属于WM。仅有小部分LPL分泌单克隆性IgA、IgG或者不分泌单克隆性免疫球蛋白，这些患者诊断为非WM型PL。

正因为绝大多数的LPL属于WM，所以通常提到LPL时，基本上就是指WM。

按照WM的诊断标准，本案例中的患者血清中检测到单克隆性IgM， 骨髓中检测到浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞，患者最终被诊断为WM。

那患者的血清为何呈胶冻样呢？

WM患者体内含有大量的单克隆免疫球蛋白即M蛋白。首先，大量的单克隆免疫球蛋白和纤维蛋白原相互作用从而破坏纤维蛋白的聚合作用加上WM患者体内vW因子、组织因子和血管内皮生长因子含量会增加，会使血液呈高凝状态。

其次，大量单克隆免疫球蛋白覆盖于血小板表明，封闭受体，从而影响血小板的功能。再次，单克隆免疫球蛋白还能抑制多种凝血因子的活性或选择性地作用于纤维蛋白单体上使纤维蛋白不能聚合。因此WM患者的血液形成的凝块不能收缩呈“胶冻状”。

WM是一种血液系统的恶性疾病，由于其临床症状不典型，很容易误诊。本案例患者以肌酐升高入院，在进行常规生化检测时，发现血液粘稠。常规生化发现免疫球蛋白升高，后笔者联系临床大夫，加做蛋白电泳和固定电泳发现有大量的λ型IgM，后骨髓穿刺和淋巴结活检最终患者得以确诊。

目前WM在临床上是不可治愈的，但早期诊断和早期治疗是影响预后非常重要的因素。根据淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国指南（2022年版），WM诊断流程如图9。

图9 华氏巨球蛋白血症鉴别诊断流程图

张雷 沧州市中心医院检验科副主任 主任技师 硕士研究生导师

生化检测作为检验科的常规检测项目，为很多疾病的早期诊断提供依据。华氏巨球蛋白血症是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多好发于老年男性群体，目前仍然无法从根本上进行根治。笔者从发现患者血清呈“胶冻”状态开始分析，按图索骥，结合华氏巨球蛋白血症的临床病理特点，给临床医生提供诊断思路，为患者的早期确诊立下汗马功劳。

【参考文献】

［1］Owen RG, Treon SP, Al-Katib A, et al. Clinicopathological definition of Waldenstrom's macroglobulinemia: consensus panelrecommendations from the Second International Workshop on Waldenstrom's Macroglobulinemia［J］. Semin Oncol, 2003, 30（2）:110-115. DOI: 10.1053/sonc.2003.50082.

［2］Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. World Health Organi

zation Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue［M］. Lyon: IARC Press, 2017: 232-235.

［3］张有江,薛小敏,王国庆.血清胶冻状1例.[J].实验与检验医学.2012,30(05):432.

［4］淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国指南(2022年版).中华血液学杂志. 2022,43(08):624-630.

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