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血糖是反映体内糖代谢情况的常用指标，临床诊断和药物疗效观察都有赖于准确的血糖结果。低血糖在临床工作中较为常见，若未及时处理，可能会引起心律失常、脑损伤等严重危害。可在临床工作中，偶尔会遇到血糖值与患者临床症状不相符的情况，如果不能及时查找原因发出正确的报告，稍有不慎可能会导致临床误判，带来不良后果。今天在生化岗上班，一接班就看到审核界面一个标红的危急值：葡萄糖 1.32 (mmol/L)↓，于是立即查看病例，并对患者标本复核。患者，女，5 岁，因反复高热，门诊查血 C-反应蛋白 11.33 (mg/L)↑，人血清淀粉样蛋白 A 89.9 (mg/L)↑，白细胞计数 21.23 (10^9/L)↑，中性粒细胞百分数 86.50 (%)↑，中性粒细胞绝对值 18.38 (10^9/L)↑，为求进一步诊治，门诊以「呼吸道感染」收住院。既往史：无热性惊厥病史，无药物过敏史及食物过敏史，家族史无特殊。标本复核：标本外观良好，无脂血、溶血、纤维丝、样本量少等异常。打电话询问采血护士，回答样本采集无特殊，未输液端采血等。质控状态：当日质控在控，未触及本实验室【1-2s、2-2s、1-3s】质控规则，中途并未更换试剂，排除因失控导致的随机误差或系统误差等原因。结果复测：将样本重新离心，上机检测，结果为 1.11 (mmol/L)，比之前更低了。立即打电话跟临床医生沟通，医生反映患儿并未出现低血糖相关临床表现，未使用过导致血糖降低的药物，此前也没有出现过低血糖相关症状。于是立即给患者测量末梢血糖，结果为 5.9 (mmol/L)，与静脉血糖不符，对检验科报告结果存在质疑！因患儿不愿重复采血，我们找到该患者当天早上 7 点采集的另一真空干燥管血清样本复测，血糖值低于生化仪检测下限，为 < 0.6 mmol/L，此时距患者采血时间过去 3 个小时，说明患者样本血糖值确实低。离体血液样本糖酵解速率平均为每小时 5% 至 7% [1]。在此样本中，血糖的消耗速率明显快于一般样本。患者末梢血糖与静脉血糖不符，究竟哪个值才是患者真实血糖值？在核对患者其他检测项目时，我们发现患者血常规中白细胞计数较高，为 21.23（10^9/L）↑，其中中性粒细胞比例为 86.5%。据文献报道，血清中的葡萄糖浓度下降与血细胞计数值密切相关，尤其是中性粒细胞水平[2]。中性粒细胞是细菌感染时的首先升高的细胞，其细胞仅含有很少量的线粒体，但这些线粒体不参与能量代谢，而是用于维持线粒体膜电位以及凋亡信号通路 [3]。中性粒细胞趋化和活性所必需的能量全部来自糖酵解 [4]，因此在离体样本中，中性粒细胞对糖的消耗高于其他细胞。如下图所示（来自 Philip A. Kramer 等人的研究结果）[5]：另外还发现有白细胞增高伴假性低血糖案例的报道 [6-7]，血标本离体后血细胞仍有活性，这些细胞利用糖酵解获得能量，白细胞总数越高，糖酵解速度越快，且离体样本随着环境温度增高，血糖消耗速度加快。1. 白细胞数目增多且中性粒细胞分类增加，加速了离体标本的葡萄糖酵解。2. 夏季温度高，样本批量送检温控难以实现，加速了血细胞代谢，导致血糖消耗过快。3. 该患者采样管为红管（干燥真空采血管），采血后标本在室温下时间过长，未及时分离血清，上机检测，从抽血到上机检测约 1.5 h。考虑该患者可能为假性低血糖，因为患儿年纪小，家属不愿重新采样。建议密切观察，如出现低血糖相关症状，及时抽血送检，必要时低温运输，以防血糖被消耗导致结果偏差。有研究发现，在标本采集前 4 小时内，灰管（氟化钠管）在糖酵解方面无明显抑制作用，相同条件下与血清凝胶管检测结果并无差异 [8]。因为氟化钠通过抑制烯醇化酶活性来抑制糖酵解，而烯醇化酶上游的酶仍然保持活性，使得血细胞还是能够持续地将葡萄糖代谢为葡萄糖-6-磷酸和其他磷酸化衍生物，直到细胞内没有可用的 ATP 供应，此过程约持续 4 小时 [9]。如果样本白细胞计数非常高，即使在氟化物存在的情况下，白细胞增多也会增加糖酵解 [10]。根据这些研究的结果，ADA 和 WHO 都在糖尿病防治指南中建议不要使用氟化钠来控制糖酵解 [1]。而是建议使用含有快速有效的糖酵解抑制剂（如颗粒状柠檬酸盐缓冲液）的试管来收集样品。如果无此试管，应立即将样品置于低温运输箱中，并在 30 分钟内进行离心将血浆与细胞分离。患者感染后白细胞上升是临床常见的症状，由于患者血液标本中白细胞过多，且中性粒细胞比例增加，采血后未及时分离血清并上机检测，导致标本中的白细胞大量消耗葡萄糖，加之夏季天气炎热糖酵解酶活性也随温度的升高而增强，从而导致该患者血糖检测值低于实际值，与临床症状不符。常规情况下，住院样本从抽血及时送检、分离血清后到上机检测约 1 h，对血糖检测的结果影响并不大。若遇到血象较高的感染患者建议加急优先检测，避免因消耗过多而导致血糖结果偏低。此案例血糖假阳性影响因素为推断结果，需要重新采样并进一步验证分析，由于患者后续住院期间并未出现低血糖相关临床表现，且患儿年龄小，家属拒绝重新采样。因此建议患者出院后密切观察有无低血糖表现，必要时及时就诊。遇到此类情况，检验与临床沟通尤为必要，通过对结果的复核，分析，结合临床表现，来解答临床对异常检验结果的质疑，协助判断低血糖结果的真实性，为临床提供可靠的检测建议。1. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, Bruns DE, Horvath AR, Lernmark Å, Metzger BE, Nathan DM, Kirkman MS. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Clin Chem. 2023 Aug 2;69(8):808-868.2. Lippi G, Salvagno GL, Lampus S, Danese E, Gelati M, Bovo C, Montagnana M, Simundic AM. Impact of blood cell counts and volumes on glucose concentration in uncentrifuged serum and lithium-heparin blood tubes. Clin Chem Lab Med. 2018 Nov 27;56(12):2125-2131.3. B.J. van Raam, W. Sluiter, E. de Wit, D. Roos, A.J. Verhoeven, T.W. Kuijpers, Mitochondrial membrane potential in human neutrophils is maintained by complex III activity in the absence of supercomplex organisation, PLoS One 3 (2008) e2013.4. N. Borregaard, T. Herlin, Energy metabolism of human neutrophils during phagocytosis, J. Clin. Investig. 70 (1982) 550–557.5. Kramer PA, Ravi S, Chacko B, Johnson MS, Darley-Usmar VM. A review of the mitochondrial and glycolytic metabolism in human platelets and leukocytes: implications for their use as bioenergetic biomarkers. Redox Biol. 2014 Jan 10;2:206-10.6. 邵文琦，朱丽娜，朱晶，等。一例骨髓增殖性肿瘤所致假性低血糖案例报道。中国临床案例成果数据库，2022，04 (01):E00975-E00975.7. 王涓冬，潘祥林，陈春燕，等。慢性粒细胞白血病并假性低血糖 7 例报告附文献复习。白血病・淋巴瘤，2004，13 (02):112-113.8.M.J. Peake, D.E. Bruns, D.B. Sacks, A.R. Horvath, It’s time for a better blood collection tube to improve the reliability of glucose results, Diabetes Care 36(1)(2013) 2,9. L.M. Mikesh, D.E. Bruns, Stabilization of glucose in blood specimens: mechanism of delay in fluoride inhibition of glycolysis, Clin. Chem. 54(5)(2008)59305932,10.Ladenson JH. Nonanalytical sources of variation in clinical chemistry results. In: Clinical laboratory methods and diagnosis. St. Louis, MO: C.V. Mosby Co.; 1980. p. 149–92. （▲▼ 上下滑动查看全部内容）
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