凝血检测出现这样“诡异”的结果，原因竟是……

作者：曲云霄

单位：赤峰市医院检验科

凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分，其中凝血因子Ⅷ（FⅧ）在血浆中含量最低，却发挥着重要的止凝血功能。目前FⅧ实验室检测主要分为活性（FⅧ:C）检测和抗原（FⅧ:Ag）检测两部分。国内实验室多采用一期法进行FⅧ:C检测来评估FⅧ功能。

FⅧ:C降低多见于血友病A（hemophilia A，HA）、获得性血友病A（acquired hemophilia A，AHA）和血管性血友病（von Willebrand disease，VWD）等，其中FⅧ:C在血友病A等疾病的诊断、分型、疗效监测和抑制物滴度检测等各方面中起着至关重要的作用。

某天笔者在凝血岗审核凝血报告时，突然发现一份异常的凝血因子检测报告，结果如下：FⅧ:C <0.7%（参考值70~150），FIX:C 82.2%（参考值70~120），VWF:C 334.3%（参考值50~150）。

凝血因子Ⅷ的活性这么低，立即查看患者凝血四项结果，当天凝血四项结果显示只有APTT延长为90.00s（参考值22.8~32.8）。通过LIS系统可以查询到该患者近期几次凝血四项结果，从结果上看均表现为单独APTT延长，这难道是一位血友病患者？立即联系患者管床医生询问患者情况。

患者，男性，71岁，主诉：左侧肢体肿胀7天，左大腿内侧包块3天。

【现病史】患者诊前7天无明显诱因出现左侧肢体肿胀，以左前臂及左大腿为重，伴瘙痒，自行就诊当地门诊给予药物口服（具体药物及剂量不详）后水肿略好转，3天前患者发现左侧大腿内侧瘀斑，伴疼痛，自诉憋气，活动后加重，无咳嗽咳痰，无发热，无咯血呕血。以“贫血，凝血功能异常”收入我院急诊留观区。

下肢彩超提示左侧大腿内侧囊性包块，考虑血肿，左下肢及左上肢皮下软组织增厚。病程中患者无恶心呕吐、无腹泻腹痛，无头痛，精神一般，饮食欠佳，睡眠可，小便正常，大便未注意有无黑便情况，体重无明显减轻。

【既往史】14年前诊断冠心病、心肌梗死，行冠脉支架治疗。现口服阿司匹林，辛伐他汀治疗。皮肤病20余年，未规范治疗。否认肝炎病史、否认结核病史，预防接种史不详，无药物过敏史，健康状况一般。

【实验室检查】血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，红细胞2.17×10¹²/L，血红蛋白66g/L，血小板272×10⁹/L；血清生化：谷丙转氨酶10.8IU/L，肌酐76mmol/L。贫血三项结果均正常：叶酸4.6ng/mL，血液铁蛋白84.88ng/mL，维生素B₁₂ 209pg/mL；自身抗体：抗核抗体（ANA）测定：阴性；抗双链DNA抗体测定：阴性。患者近几次凝血功能检查结果如下：

患者的APTT纠正试验结果如下：

患者FⅧ:C不同稀释倍数的检测结果：

该患者连续多次检测凝血功能，结果均显示APTT单独延长。检测凝血因子活性显示FⅧ:C重度减低，考虑患者体内可能存在内源性FⅧ缺乏、FⅧ抑制物或狼疮抗凝物。进一步进行血浆纠正试验，患者血浆温育前后APTT延长均不能纠正，结合患者既往无出血表现，故排除先天性血友病A可能。凝血因子活性检测结果FⅧ:C<0.7%，结合血浆纠正试验结果，考虑患者体内存在时间和温度依赖性抑制物，即获得性凝血因子FⅧ抑制物。

根据《凝血因子Ⅷ/IX抑制物诊断与治疗中国指南（2018年版）》^[3]，有少部分（10%~15%）狼疮抗凝物（LA）可出现时间依赖性，因此，时间依赖性的抑制特性并不能区分凝血因子抑制物和LA。LA还会干扰凝血因子抑制物的定量检测。因此，凝血因子抑制物需要与抗磷脂抗体鉴别。相关研究显示，LA阳性患者血浆，随稀释度增加，凝血因子活性并没有表现出稀释效应，而是随着稀释比例增加而逐渐升高最终恢复至大概正常水平。因其标本在稀释过程中LA的滴度也随之降低，最终可得到相对准确的结果。

而笔者所在单位暂未开展狼疮抗凝物筛查试验，参照相关文献报道方法，对患者血浆进行梯度稀释复测FⅧ:C，结果显示多梯度稀释后的血浆FⅧ:C仍不能恢复，提示LA可能性较低。随后，根据患者病史、实验室检查结果，联系患者管床医生，实验室考虑该患者为获得性血友病A，存在FⅧ抑制物可能性大，建议转血液科进一步诊治。患者于次日转入我院血液科进一步治疗。

APTT血浆纠正试验是将患者血浆（PP）与正常混合血浆（NPP）按照一定比例混合后多次检测APTT，评估混合血浆APTT纠正的程度。一般来说，当所有内源性凝血途径因子水平在50%或以上时，即可确保APTT维持在参考范围以内。当缺乏一种或多种内源性凝血因子的患者血浆（PP）与正常混合血浆（NPP，理论上正常混合血浆中凝血因子活性为100%）按照1:1混合后，理论上混合后的血浆凝血因子活性＞50%，可使其结果纠正到参考值范围内。而当患者血浆（PP）存在凝血抑制物（如抗凝药物、凝血因子抑制物、LA等），加入的正常混合血浆（NPP）中的凝血因子活性也会受到抑制，混合后的APTT不会纠正到参考范围，根据各种抑制物的性质，可以用纠正实验中温育时间和温度的影响加以区别。

根据《活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识》^[4]建议：APTT结果不明原因超过正常参考值对照至少5秒，患者有相关症状、体征或临床医生需要进一步了解APTT延长的原因时，可进行APTT血浆纠正试验。因此，在临床检验过程中，对于患者凝血结果显示APTT单独延长，有条件的实验室可进行APTT血浆纠正试验，对患者血浆中是否存在凝血因子缺乏、是否有狼疮抗凝物质（LA）和凝血因子抑制物进行初步筛查，为进一步确诊实验提供一个方向，起到一个承上启下的作用。

同时，我们检验人员也要不断完善自身知识体系，提高自身业务能力和水平，多于临床进行沟通。根据患者情况，协助临床选择合理有效的检验项目，提高临床诊治效果。