糖尿病患者致气性坏疽诊断的新视角

单位 | 1.北京大学首钢医院检验科；2.北京大学首钢医院修复重建外科

气性坏疽是由产气细菌引起的严重的急性特异性软组织感染，也是一种烈性外科传染病。既往研究认为，产气荚膜梭菌是气性坏疽的主要致病菌。然而，随着国内外研究陆续报道，非产气荚膜梭菌引起的产气感染逐渐被关注。

2月29日的傍晚，随着120急救车的响鸣声，一下肢疼痛的男性患者被送至我院急诊外科就诊。该患者主诉既往体健，2周前左下肢突发不明原因肿胀，肉眼可见皮肤广泛变色。1周前，左脚各趾出现干瘪发黑。近2日疼痛难忍，行动受限，遂紧急就诊。

经查血发现空腹血糖及各炎性指标均升高，情况危急，立即收入我院修复重建外科，并安排手术。术中组织切口有气体溢出，结合该患者查体有捻发音等临床表现及检查结果，高度怀疑产气荚膜梭菌引起的气性坏疽。医生和护士都十分紧张，立即与检验科微生物室沟通后，即刻采样送检。

收到标本后，微生物室工作人员立即对标本预处理、涂片染色镜检，镜下可见革兰阴性杆菌，未见革兰阳性杆菌。当然，革兰氏染色仅为初步结果，并不能完全排除阳性菌感染的可能，无论如何，先告知临床这一初步结果。

同时，接种培养。焦急等待24h后，血平板可见不溶血、黏着的圆形白色大菌落，未见厌氧菌生长。再利用本实验室Microflex LT/SH基质辅助激光解吸电离-飞行时间质谱鉴定仪（MALDI-TOF MS）对菌落进行鉴定，结果为肺炎克雷伯菌，遂立即报告临床。接下来，药敏鉴定为非耐药肺炎克雷伯菌。这时候，大家才都长舒了一口气。

产气荚膜梭菌感染为何让临床感到紧张？

令医生紧张的产气荚膜梭菌，为革兰阳性、粗大的杆状厌氧菌。在缺血缺氧环境下迅速繁殖，若不加以控制，可引起患者组织水肿、坏死和严重的炎症反应，继而迅速发展为全身感染中毒并危及生命，病死率可达7.1%~20.0%。

此菌芽孢不易杀死且传染性极强，在清创、冲洗和截肢等过程中易污染手术室空气和物品，造成严重的院内感染。为避免出现医院交叉感染，医生和护士应依据《医院空气净化管理规范-WS/T368-2012》和《医院洁净手术部建筑技术规范-GB50333》，严格执行特殊感染处理流程，并做好防护。

外科手术组织伤口标本，留取时尽量取组织、引流物或抽吸的脓液，避免用拭子或纱布取样，因为收集的病原菌数量有限。组织标本的采集量以不小于1cm3为宜，置于添加无菌生理盐水的保湿容器内或用方形湿润的无菌纱布包裹放于无菌容器内，以避免标本干燥或暴露在外部环境中过久而影响检出。

标本需放入厌氧转运瓶中，须在30min内送到微生物实验室，当然，越快越好。

本例气性坏疽的致病菌为肠杆菌科的肺炎克雷伯菌，兼性厌氧，发酵葡萄糖，产酸产气，为条件致病菌。当机体免疫功能下降，肺炎克雷伯菌可引发各种炎症，组织中葡萄糖的升高为其提供产气的条件，从而引起组织间隙大量积气。

该案例虽临床表现、查体及各项检查结果与产气荚膜梭菌气性坏疽相似，但其疾病进展速度相对缓慢。糖尿病患者属易感人群，非产气荚膜梭菌感染常被忽略。

糖尿病患者由于糖代谢紊乱，免疫防御功能低下，被感染风险明显上升。患者肢端神经病变可降低急性肢体感染时的痛感，误导患者自觉症状不严重而延误就诊。由糖尿病足引起的坏疽以干性坏疽常见，气性坏疽并不多见，而非产气荚膜梭菌引发气性坏疽的报道寥寥无几。

一些依据临床表现和影像学检查结果被诊断为气性坏疽的病例，均未分离出产气荚膜梭菌。由于厌氧菌在空气中暴露过久，难以培养成功，与临床采样过程不规范、送检标本不合格有关。这也提醒我们检验科需定期进行全院医护培训、减少分析前因素对检验结果的影响。

同时，随着克雷伯菌属、埃希菌属、变形杆菌属、肠球菌属等非产气荚膜梭菌引起的产气感染逐渐被国内外报道，临床对糖尿病气性坏疽病原谱的认识也在深入。

修复重建外科系我院强势科室，每年接诊数量可观的危重、罕见的感染病例，要求临床微生物实验室在第一时间做出准确诊断，不同病原体诊断结果意味着后续治疗和院内感染防控要求迥异，这对检验科的专业能力也是巨大挑战。微生物专业人才培养，以及诸如飞行时间质谱仪、高通量测序仪等新型设备的武装也是当前临床微生物学科建设必需。

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