考考你：NTM 如何检测？

患者，女，81 岁，一周前无明显诱因出现咳嗽咳痰不适，同时伴有纳差，感发热具体体温不明确，曾在当地卫生院输液治疗病情无明显好转，来本院就诊，以慢性支气管炎收入老年科住院治疗。起病来，患者精神差，食纳差，睡眠差，二便如常，体力下降，体重下降。

即往史：否认高血压，糖尿病，冠心病病史，有长期头晕发作史，无肝炎结核等传染病病史，无血吸虫病史，无手术史，否认食物及药物过敏史。

5 月 16 号：

入院，初步诊断为：

1 肺部感染

诊断依据：老年女性 ；咳嗽咳痰纳差一周 ；查体：咽部稍充血，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性罗音。

2 重度营养不良

依据患者明显消瘦（BMI=14.57）可诊断。

相关检查：

患者肺部 CT：右侧胸腔少许积气，双肺多发支气管扩张伴感染，右肺不规则空洞。

抗酸杆菌涂片：抗酸菌阳性（2+）

临床请感染科会诊后考虑肺结核，建议转科治疗。

5 月 20 号：

转入感染科，完善结核杆菌检查：复查抗酸杆菌阳性，利福平耐药及结核杆菌监测：未检出，结核分枝杆菌抗体阴性，PPD 阴性。痰液一般培养为铜绿假单胞菌，考虑非肺结核分枝杆菌肺炎的可能性较大，由于本院无法做非结核分枝杆菌的菌种分型，与患者家属沟通后，加入异烟肼 + 利福平 + 乙胺丁醇联合抗分枝杆菌，哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。

5 月 23 号：

复查抗酸杆菌涂片阴性，利福平核酸阴性，真菌培养培养出热带假丝酵母菌，在之前治疗基础上加入氟康唑抗真菌治疗。

5 月 24 号：

患者加入氟康唑治疗，异烟肼 + 利福平 + 乙胺丁醇联合抗分枝杆菌，哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。诉咳嗽咳痰好转，精神饮食好转，睡眠可，查体：神志清楚，明显消瘦，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性罗音，双下肢无水肿，症状好转，要求出院，予以办理。

临床分析：

根据患者 CT 有肺部空洞，抗酸杆菌涂片阳性，但是利福平核酸阴性，PPD 阴性，结核抗体阴性，排除肺结核，非结核分枝杆菌肺炎的可能性较大，由于无法做到非结核分枝杆菌的菌种分型，患者年纪又比较大，无法去上级医院进一步检查用药，只能进行经验性用药，患者效果较好。

检验分析：

患者抗酸涂片可见大量分枝杆菌：

但是当日利福平核酸检测阴性，后 6 月 9 号结核培养长出菌落：

培养基菌落抗酸染色后油镜下形态：

由于实验室没有开展做非结核分枝杆菌的分型及药敏，一般都是外送等上级医院进一步检查，于 6 月 20 号发回鉴定结果为非结核分枝杆菌，但是也没具体鉴定到型，在这期间患者已好转出院。

非结核分枝杆菌（NTM）指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌。

目前共发现 NTM 菌种 190 余种，14 个亚种，其中大部分为寄生菌，仅少部分对人体致病，属条件致病菌。

按照生长速度，NTM 分为：快速生长型（包括脓肿分枝杆菌复合群、龟分枝杆菌等）、缓慢生长型（包括最常见的鸟分枝杆菌复合群（MAC）、堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、蟾分枝杆菌等）。

NTM 肺病的主要致病菌种包括 MAC、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等。慢性起病，可发生任何年龄，女性明显高于男性，老年居多，尤其是绝经期妇女较常见。

此类患者大多数肺部已患有基础疾病（如慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺结核、囊性纤维化、尘肺、肺气肿及肺泡蛋白沉积症等），部分患者原有脊柱侧弯、漏斗胸以及二尖瓣脱垂等，还可发生在器官移植术后及机械通气的患者。

大多数 NTM 容易耐药，临床治疗效果多不确切，治疗费用高，治疗时间长，且长期治疗容易出现药物不良反应，临床医生应权衡利弊再考虑是否有治疗价值[3]。

非结核分枝杆菌（NTM）肺部感染与肺结核（TB）在临床表现和放射影像学特征上极为相似，导致准确区分二者极具挑战性，常引发诊断延误或误诊。而实验室检查是 NTM 肺病鉴别诊断的主要方式，包括传统细菌学鉴定方法，分子生物技术等。传统细菌学鉴定方法包括抗酸涂片和结核培养，涂片不能区别抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌，而培养耗时太长，本案例就是在病人出院后罗氏培养基才长出菌落。

近年来，各种鉴别诊断技术不断发展，诸多研究提倡以新技术替代痰涂片及病原菌培养，其中分子生物学技术快速发展，已经广泛应用于 NTM 肺病鉴别诊断当中，相关技术包括 PCR 技术、线形性探针杂交技术、同源基因序列比较等，其中以 PCR 技术最为多用，宏基因二代测序技术（mNGS）对于 NTM 肺病致病菌鉴定敏感度较高，显著高于痰涂片及病原菌培养、PCR 荧光探针法，但诊断特异性较低。靶向二代测序技术（tNGS 是一种针对特定目标序列进行测序的技术，在 NTM 鉴定中也得到了广泛应用。与 mNGS 不同，tNGS 只关注特定的基因片段，例如 16S rRNA 基因或 hsp65 基因，这些基因片段在 NTM 物种鉴定中具有明确定义的作用。tNGS 通过扩增和测序目标基因片段，然后将其与数据库进行比对，可以快速准确地确定 NTM 的物种。与 mNGS 相比，tNGS 操作相对简单，适用于高通量处理和扩展至临床实验室的应用，是未来发展的主流方向 [1]，但是相对费用比较高。

对于基层医院来说，条件有限，很难做到开展这些新技术，因此，在疾病早期，寻找一个能诊断 NTM 的可靠指标将有助于解决这一难题。笔者最近翻阅文献，发现北京胸科医院梁倩教授发表的最新的一篇研究显示：涂片阳性 / Xpert 阴性是一个早期且可靠的预测 NTM 存在的指标。由于涂片显微镜检查和 Xpert 检测具有即时检验的特征，NTM 存在的线索可在医院就诊的第一天即可获得。这一快速、方便且可靠的筛查策略有望为约四分之一的 NTM 患者提供及时的诊断依据，对于指导临床治疗和改善患者预后具有重要意义 [2]。

这也为我们打开了一个新思路，若能在早期阶段获得初步指标，提示 NTM 存在的可能性，将大幅缩短鉴定时间，避免患者被误诊为 TB 并接受不当治疗。

[1] 黄莉雅，李琪，王丽芳，梁海云，周向东。非结核分枝杆菌肺病的诊疗研究进展 [J]. 海南医学院学报，2024,30 (7):545-549.DOI:10.13210/j.cnki.jhmu.20230824.001.

[2]Liang Q,Jiang X,Jia J,et al.An early and trustable indicator suggestive of non-tuberculosis mycobacteria isolation in a high Tuberculosis burden setting[J].Journal of Infection,2024:106149.

[3] 孙其鹏，巨春蓉，罗子寰，等。肾脏移植受者非结核分枝杆菌病临床诊疗指南 [J/OL]. 器官移植，1-14 [2024-07-11].http://kns.cnki.net/kcms/detail/44.1665.R.20240607.1354.002.html.