一例血小板减少的“探索之旅”

作者 | 龙兴、万鹏

单位 | 孝昌县第一人民医院

EDTA依赖性血小板减少症（EDTA-PTCP）是指在体外EDTA抗凝全血中，由于EDTA诱导血小板膜表面隐蔽抗原的暴露或者对抗原的修饰，导致血浆中预存的循环自身抗血小板抗体与之发生抗原抗体反应，出现血小板聚集而使血小板分析仪不能正确计数，从而造成血小板计数假性减低现象。EDTA-PTCP发生率虽极低（0.07%~0.20%），但一旦发生极易造成误诊、误治。外周血形态学检查是避免血小板检测假象最有力的解决方法^[1]。

患者女，51岁，既往有高血压病史五年，平素口服硝苯地平缓释片治疗，2年前因左肱骨外科颈骨折在我院住院行切开复位钢板内固定手术治疗，今来我院住院准备行左肱骨内固定装置取出术。

4月24日入院后术前检查，发现该患者血小板计数仅为4×10⁹/L，仪器报警“血小板聚集？、血小板直方图异常、血小板减少”（图1），当日仪器状态正常，质控在控，标本肉眼观未见凝块，与临床联系，询问采血是否顺畅，临床回复采血顺畅，且该患者既往无出血史，查体未发现瘀斑瘀点。

图1 仪器报警信息

同时，临床医师也向我讲述了该患者“神奇”的地方：两年前该患者来我院住院时血小板也是降低，与我科联系后进行了多次抽血的复查，血小板一直处于较低的水平且没有规律，其它结果均正常，当时怀疑我科检测有误差，便让患者前往其它医院检查血小板，结果却是正常的！患者自述以前在其它医院门诊检查血小板在正常范围，唯独在我院住院后血小板降低。

要是说检测误差，或者是人为的因素导致标本凝固，也属于偶发的，不可能在同一患者身上反复出现，这说明另有原因导致了该患者血小板降低。带着心中的疑惑，我决定镜下一探究竟！

通过对该患者血涂片染色镜检后发现，血小板在片尾处大量聚集成团（图2），可以肯定的是由于血小板大量聚集，导致了血小板计数假性降低。

图2 大量聚集的血小板（×1000）

回想起上午与医生交流的内容，排除了偶发的检测误差和人为的因素导致标本凝固，我首先想到了能导致血小板计数假性降低的两个原因，即冷凝集和EDTA依赖性假性血小板减少，而当日天气较温暖，所以优先考虑为EDTA依赖性假性血小板减少。

随即便联系临床医生，说明情况并且建议抽取枸橼酸钠抗凝管复查血小板，但是医生回复患者已经自行前往中医院门诊检查血常规，血小板计数为262×10⁹/L，综合判断，该患者血小板应该属于正常水平，医生的问题得到了解决，但是我的猜想还没到得到验证，再让患者抽血检查也是浪费资源。

此时我便想到了为什么在其它医院门诊检查血小板正常，而在我院住院血小板检查是降低的，对，那就是检测时间！EDTA诱导的血小板聚集具有时间依赖性，即随着时间的延长，血小板聚集的程度加重，血小板的计数也会降低。

那么也可以根据这个特点去验证猜想，于是前往中医院检验科，征得他们同意后便对该患者的标本进行涂片镜检，果然，涂片镜检在片尾出一样也发现了大量的血小板聚集，仪器复查血小板计数从262×10⁹/L降低至13×10⁹/L，猜想得到了验证，该患者是EDTA依赖性血小板减少症。

4月29日患者复查血常规，在征得患者同意后，采集EDTA抗凝血，枸橼酸钠抗凝血，稀释全血模式进行对比试验得到表1.

表1 对比试验结果

通过上表可见，EDTA抗凝管在抽血后短时间内迅速发生了聚集，血涂片也可见聚集的血小板（图3）。

图3 EDTA抗凝血1min血涂片（×1000）

由于枸橼酸钠抗凝管内是水剂，在一定程度上稀释了样本，所以应纠正PLT计数，即210×1.1=231，纠正结果与稀释模式检测的PLT计数相符。同时也对枸橼酸钠抗凝血进行血涂片，镜下未见聚集的血小板，多时间段计数结果也说明了枸橼酸钠抗凝法结果稳定，可靠。最终，报告血小板计数结果231×10⁹/L。

1.假性血小板减少（PTCP）是指导致各种因素导致仪器测得的血小板计数低于其真实值的现象。主要因素有以下几种：

①采血操作不规范。采血部位不当、抽血时间过长、抽血不顺畅、血液标本与抗凝剂比例失衡、采血后未充分混匀、转运时间过长及保存条件不当等都会使血小板在体外发生聚集导致数假性减少。

②抗凝剂诱导的假性血小板减少。最常见的就是EDTA依赖性血小板减少症，根据有关报道，在纠正EDTA导致的血小板减少的过程中，发现了少许患者也存在枸橼酸钠，肝素诱导的血小板聚集，在日后的工作中也应警惕。

③冷凝集。冷凝集与气温（<30°）、某些疾病有关。标本外观可见细沙样颗粒，MCHC异常增高（>380g/L）应优先考虑。

④血小板体积异常。

⑤药物及其他因素。

在临床中，若遇到没有鼻出血、牙龈出血、消化道出血等出血的相关症状或皮肤瘀点、瘀斑、紫癜等出血体征，以及没有任何血小板疾病家族史、酗酒、放射性治疗、自身免疫系统疾病、输血、抗血小板药物的使用等相关病史，而且血凝学检验在正常范围内的血小板减少者，应该考虑到PTCP的可能性^[2]。

2.关于EDTA依赖性血小板减少症处理措施。

①采血后立即检测，同时行血涂片观察血小板是否有聚集。

②更换抗凝剂或者用预稀释模式检测。需要注意的是，用枸橼酸钠抗凝管检测的血小板技术需要纠正，即纠正PLT=PLT检测值×1.1，同时取枸橼酸钠抗凝血进行血涂片，观察血小板是否有聚集。

③草酸铵法血小板手工计数。

④阿米卡星法。有研究报道，无论在抽血前还是抽血后,加入氨基糖苷类抗生素是阻止和解聚EDTA-PTCP发生的有效方法，效果优于枸橼酸钠抗凝法^[3]。

参考文献

[1]中华医学会内科学分会,王建祥,张奉春等.中国成人血小板减少症诊疗专家共识[J].中华内科杂志,2020,59(07):498-510.

[2]余水鸿.EDTA依赖的假性血小板减少的临床研究[D].浙江：浙江大学，2016.

[3]林佩宜,杨静,林艳芬等.纠正EDTA依赖性假性血小板减少的方法学比较和分析[J].中华临床实验室管理电子杂志,2021,9(01):42-49.

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