能“炎”善辨的它们，玩转感染世界

曾麟 | 昆明市官渡区疾病预防控制中心

李琴春 | 云南中医药大学第二附属医院

“炎症四剑客”（IL-6、PCT、SAA、CRP）常用于感染性疾病的诊断和监测，但一些非感染性的疾病也会引起这些炎症因子升高。故炎症因子的强强联手、组合检测和结果分析对临床采取及时有效的诊疗决策具有重要意义。

某男性患者，76岁，因咳嗽咳痰1天，发热4小时，畏寒、寒战，伴头晕、全身酸痛、乏力，急诊入院。胸部CT提示：右肺中叶实变。

白细胞计数（WBC）：7.70×10⁹ /L,淋巴细胞%(LY%):3.30%,淋巴细胞直接计数（LY#）:0.30×10⁹/L，中性粒细胞%（NE%）:92.90%,中性粒细胞直接计数（NE#）:7.10×10⁹/L，超敏C反应蛋白（hs-CRP）:41.2mg/L,血清淀粉样蛋白A(DFY-A/SAA):57.9mg/L,白介素6（IL-6）:399.2pg/mL,降钙素原（PCT）:0.408ng/mL，新型冠状病毒ORFlab、N基因：阳性（+），CT值分别为18.20，17.02，24h后复查血清淀粉样蛋白A(DFY-A/SAA):60.3mg/L。痰液细菌培养多次检出肺炎克雷伯菌。相关检查结果见下：

诊断为：1、新型冠状病毒肺炎；2、肺炎克雷伯杆菌感染。予阿兹夫定片抗病毒治疗，哌拉西林钠他唑巴坦钠抗菌治疗。

治疗一周后复查，胸部CT：中叶病灶较前部分吸收。白细胞计数（WBC）：5.30×10⁹/L,淋巴细胞%(LY%):19.00%,淋巴细胞直接计数（LY#）:1.00×10⁹/L,超敏C反应蛋白（hs-CRP）:11.4mg/L,白介素6（IL-6）正常:5.52pg/mL,降钙素原（PCT）:0.088ng/mL。抗感染治疗效果明显。复查结果见下：

IL-6在急性炎症反应中处于中心地位，当机体出现组织损伤或感染后，最早生成，随后促进肝脏产生急性阶段反应物，如PCT、SAA、CRP，这四种炎症因子被称为“炎症四剑客”。其生物特性不同，临床应用价值也各有千秋。

IL-6的灵敏度优于PCT、CRP，但特异性不如PCT、CRP;在细菌感染性疾病中，SAA与CRP相比，上升早，幅度大，灵敏度高。

针对本案例，考虑患者细菌合并病毒感染。相关依据分析如下:

一、感染判断：结合胸部CT肺炎影像，IL-6显著升高，考虑为急性感染早期。

排除生理性因素，结合患者病史，中性粒细胞增多考虑有细菌感染。

超敏C反应蛋白（hs-CRP）指现有检验仪器可测出样本血清中极低浓度的CRP。该患者SAA、hs-CRP、PCT同时显著升高，且PCT>0.25ug/L^[1]，提示可能存在细菌感染。

因hs-CRP、PCT和IL-6均明显升高，考虑革兰阴性菌感染的可能性大；若hs-CRP和PCT升高，而IL-6升高不明显，则革兰阳性菌感染可能性大。在该患者多次痰细菌培养中，检出肺炎克雷伯菌，且涂片观察镜下有吞噬现象，进一步验证了革兰阴性菌感染。

感染致PCT浓度变化机制：

1、革兰阴性菌感染人体后释放出内毒素（LPS）、白细胞介素-1β（IL-1β），可促进PCT分泌。有研究已证实脂多糖是PCT产生的强烈刺激因素，革兰阴性菌细胞壁主要组分是脂多糖，而革兰阳性菌的细胞壁则为肽聚糖，故认为PCT的升高与革兰阴性菌感染更为密切。与革兰阳性菌（或真菌）进行比较，革兰阴性菌感染者PCT数值明显升高^[2]。

2、病毒感染人体后释放出λ干扰素，会降低IL-1β对PCT的上调作用，对比细菌或真菌感染者，病毒感染者PCT浓度较低。当细菌感染混合病毒感染时，PCT升高幅度可能受一定程度的抑制。                                                                                                             

SAA作为病毒感染检测指标^[3-4]，该患者SAA明显升高（>33.7mg/L，诊断病毒性肺炎的效能：AUC 0.988,灵敏度84.3%，特异度88.8%）^[5],24h后复查仍持续在10-100mg/L水平，结合淋巴细胞计数下降（重症病毒感染病例淋巴细胞计数会明显降低、新型冠状病毒肺炎患者外周血淋巴细胞绝对值数及ＣＤ４ ＋ Ｔ 淋巴细胞绝对计数减少^[6-8]），考虑病毒感染可能性大，而该患者新型冠状病毒核酸检测阳性。

SAA通常与CRP联合鉴别细菌和病毒感染，一般当SAA、CRP同时升高时，提示可能存在细菌感染；而当SAA升高而CRP不升高时，提示病毒感染。此患者还存在细菌感染，故SAA、hs-CRP均升高。

二、评价感染严重程度及判断预后

IL-6升高水平与感染的严重程度相一致且持续时间长^[9]；PCT对全身感染较为敏感，与感染和脓毒症的相关性较好，不受机体免疫抑制状态的影响，对抗生素治疗监测更具价值，可作为诊断脓毒症和识别严重细菌感染的生物标志物^[10]；CRP升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关^[9]；SAA在炎症反应后快速升高且幅度大，半衰期短，病原清除后，SAA又迅速降至正常水平。动态观察IL-6、CRP、SAA、PCT水平有助于了解感染性疾病的进展和对治疗的反应。

患者IL-6结果399.2pg/mL，远超过了250pg/mL，提示该患者的状态可能为脓毒血症；PCT结果0.408ng/mL，小于0.5ng/mL，提示局部细菌感染或细菌感染早期阶段；SAA结果57.9mg/L，提示病毒感染。

抗病毒、抗感染治疗一周后，患者淋巴细胞上升接近正常水平，中性粒细胞、IL-6下降至正常水平。hs-CRP、PCT下降明显。复查胸部CT,病灶部分吸收，较前有所改善，患者咳嗽、咳痰等症状明显缓解，抗感染治疗有效。

病原微生物感染是引发感染性疾病的主要原因，早期诊断感染性疾病，可为临床提供诊疗依据。炎症因子IL-6、PCT、SAA、CRP的组合检测能优势互补，提高感染性疾病诊断的敏感性和特异性。对细菌和病毒感染的诊断和鉴别诊断，可靠性更强，更能体现单项指标不能反映的临床增值意义，动态观察疗效并可指导临床用药。

参考文献

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[9]中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志，2017,40 (4):243-257.

[10]降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原 (PCT) 急诊临床应用的专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志，2012,21(9):944-951.

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