|
调查数据发现，临床送检的标本有 70% 不合格，而在实验误差中，临床反馈不满意的检验结果中有 80% 的报告可最终溯源到标本质量不符合要求，不合格标本的管理对检验科而言极其重要。标本溶血是指标本采集、运输过程中操作不当，造成红细胞破坏、血红蛋白及细胞内容物释放入血清或血浆。1）标本采集处皮肤消毒液未干、采血时护士用力拍打血管；2）采血困难时反复抽吸，导致同一部位遭到反复穿刺而细胞破裂；5）采集后血标本在冰箱中储存时间过长，临床上存在护士早上 5 点抽好血，等到 8~10 点才由运送组统一送达检验科的情况。这种情况不仅可能造成标本溶血，还会对检验结果造成影响。如血液样本若不能在 4 h 以内送到实验室，其葡萄糖和总胆红素浓度分别会下降 10.1% 和 2.3%。6）止血带使用时间过长，研究表明，止血带使用时间超过 1 min，红细胞破裂，血清钾浓度将升高 2.5%。国际临床化学联合会（IFCC）在最新版静脉采血操作规程中明确指出止血带的使用位置应在穿刺点上方 7.5~10 cm 处，止血带使用时间不超过 1 min，样本采集到实验室处理全程最长不超过 2 h。标本溶血干扰阈值是指溶血造成的检验结果改变超出了允许偏差时的标本血红蛋白浓度值，常以溶血指数（HI）表示，因检验项目、检测系统、检测方法而异，允许偏差通常为 10%。当标本中游离血红蛋白含量 > 0.5 g/L 时称为溶血，超过 10 g/L 时为严重溶血。国际上、国内标本溶血相关检测与应用标准和共识指出，如遇溶血标本，需对血清或血浆样品中存在的溶血程度进行评估。对标本 HI 低于检验项目溶血干扰阈值，应报告检验结果，不应拒收标本。对于标本 HI 高于干扰阈值的检验项目，应建议临床重新采集标本送检，若临床要求检测，则应报告标本 HI 高于干扰阈值的检验项目结果，并标注标本溶血。如果没有 HI 指数，则必须使用比色图表对溶血进行目视评估。通过与比色图表比较进行溶血的视觉评估明显不如测量的溶血指数准确，只能进行粗略分类。比色图表必须列出至少 4 个溶血水平，范围从 1+ 到 4+，并且每个水平列出 「等效」 溶血指数范围或者可能干扰的检验项目（图 1、图 2）。但目视法对于轻微溶血检出率低，容易低估溶血率，因此还需及时与临床进行有效沟通。遇到溶血标本时，可参照标本溶血分级回退制度合理拒收标本，针对样本溶血程度小于检测项目溶血干扰阈值的给予检验并做好备注。同时科室应对不合格标本进行分析，对标本溶血较多的临床科室应进行采血培训。如遇新生儿溶血标本，要综合判断，因新生儿会有生理性黄疸，血清呈现一定颜色，如遇黄疸＋无 / 轻微溶血的情况，容易判断失误造成标本回退。同时，新生儿抽血困难，这种情况应及时联系临床医生进行沟通，以便做出正确的决策。血气分析、凝血和血常规采血管中均含有抗凝剂，造成标本血液凝固主要因素为血液与抗凝剂未充分混匀、标本量采集过多而抗凝剂不足、标本采集不顺畅、多管采血时用一次性注射器采集而注入试管顺序错误、患者血黏度过高、抗凝剂失效、标本运输问题导致凝血激活等。针头内径粗细会影响穿刺采血时血流速度，进而影响获得标本的质量。2020 年 3 月发布的《静脉血液标本采集指南》建议凝血功能与血小板功能相关检测时宜使用 21G 及以下的采血针。对于新生儿、儿童或成人静脉不理想时可选用细一些的针头。抗凝标本混匀不充分可导致凝集，影响血常规等检测结果的准确性。为保证添加剂与标本充分混匀，标本采集完成后应立即以 180° 颠倒混匀 6~8 次，以避免纤维蛋白丝、微小凝块及血凝块的形成，同时应避免混匀力度过大造成的血细胞损伤 / 溶血、血小板激活或凝血的发生。正常情况下，采血管内抗凝剂剂量是固定的，血液与水合柠檬酸钠抗凝剂的体积比应为 9：1，采集标本量不够时会降低该比例，可能导致检测结果不正确；而采集标本量过多，将增加血液凝固发生率。美国临床与实验室标准协会（CLSI）在 2016 年发布的 「凝血因子活性测定（H48 第二版）建议：应在室温条件下（18~25 ℃）、按照生物安全要求运输；避免转运过程中温度过高或过低；避免发生剧烈震荡，以防凝血激活。科室应对标本采集人员进行培训，采血时严格按照采血管刻度采血，采血后充分颠倒混匀，如遇多个项目需同时抽血检测，可先采集抗凝管，再采集其他管。遇抗凝标本凝固的情况，应及时与临床进行沟通，回退标本时注明标本凝集情况，避免造成误会。促凝管（如生化管）采血后应放置 15~20 min 后再离心，若血液没有完全凝固好即离心，可造成纤维蛋白的析出，使得血清上部出现胶冻样、碎块样，与血液混杂在一起，这种情况再次离心即可。一些特殊情况如高血脂患者或者注射脂肪乳的患者，即便保证了血液标本的正确采集和及时规范送检，其血液标本难以达到理想的状态，这些高血脂标本在进行一些临床检验项目如放射免疫、生化、凝血、聚合酶链反应等时，会干扰检验结果，影响检验结果的准确性。临床采用放射免疫法测得的某些项目如游离三碘甲状腺原氨酸和血清游离甲状腺素，高脂血标本均比正常血标本值更高。针对这种情况，可先采用聚乙二醇（PEG）来对高脂血标本中的大部分脂蛋白进行沉淀，消除脂蛋白对相关检验结果的干扰，再进行检测。凝血四项一般采用凝固比浊分析法（D-二聚体采用免疫渗滤法和免疫比浊法）测定血浆凝固前后散射光的变化。由于高脂血标本较粘稠并且含有脂蛋白及乳糜微粒，其可能影响光线的散射以及标本的透光度和吸光度，因此必然影响其检测结果。可在预处理的高脂血标本中添加正己烷来消除对凝血酶原时间 (PT)、活化部分凝血活酶时间 (APTT) 和纤维蛋白原 (FIB) 检测的干扰，而对于 D-二聚体的检测，可以应用稀释后的免疫比浊法进行检测。生化项目一般采用比色法或者比浊法进行检测，由于高血脂标本本身比较浑浊，同时其比色度也发生变化，因此结果的干扰尤为明显。常用的化学方法：在高脂血标本中加入不溶于水的溶剂乙醚，使得高脂血从血中分离出来，从而避免高脂血的检测干扰。常用的物理方法：采用高速离心法离心后，吸取下层清液，再进行检测。对某些项目可采用其他方法避免脂血干扰，如采用酶法检测血肌酐可对抗血浆胆固醇值 10 mmol/L 以内的血标本造成的干扰，采用高效液相色谱法检测血浆同型半胱氨酸可避免高脂血的干扰等。对于严重脂血的标本，可与临床沟通回退标本，建议患者控制隔天空腹采血再送检。若因患者病情需要，临床确需及时出具报告，可多次高速离心或选择其他化学方法处理，再上机检测，可采用微量模式上机，以便减少脂血对吸光度的影响，结果发放时需备注重度脂血，可能干扰检测结果。最常见的为血培养污染，《不合格静脉血标本管理中国共识》提到，血培养污染的标准为在一系列血培养标本中仅有一瓶鉴定出以下菌株：凝固酶阴性的葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、微球菌、草绿色链球菌、棒状杆菌或者芽孢杆菌属。（一系列血培养指的是 24 h 内连续采集的用于检测菌血症的 1 或 1 个以上标本。）其次采血顺序不当可出现抗凝剂交叉污染影响检测结果。如血凝管需在含促凝剂的血清管前采集，以免促凝剂对血凝管干扰造成标本凝固；而血浆管需在血常规管前采集，以防血常规管中的乙二胺四乙酸（EDTA）与血液中钙、镁、铁等二价离子直接螯合，并释放出钾离子，使检测结果异常，甚至可能掩盖真实的低钾血症。采集血标本时应遵守无菌操作规则，严格消毒采血部位，严格按照顺序进行采血，避免不规范操作。如遇到结果异常的标本，及时进行临床沟通，了解患者采血情况（是否顺畅、是否输液同侧采血、是否过度拍打及挤压采血部位等），存在特殊情况采血的标本，建议回退后重新采集标本。其他还有很多不合格标本情况，如标本量采集不够、患者身份信息和标本 「张冠李戴」、标本类型错误、标本运输途中损坏或运输时间过长导致标本异常等。这些都与开单医生、采血人员、运输人员息息相关，要从根本上解决问题，还是需要科室联合护理部、临床、后勤等部门制定不合格静脉血标本的管理制度或操作流程，并严格按照规定执行。对于检验人员而言，最为关键的是正确识别出各种不合格标本，并及时采取有效地措施进行处理。具体流程可参照共识中不合格静脉血标本管理流程（图 4）。在这些处理环节中，最重要的就是及时与临床沟通，临床医生和护士对患者病情情况了解最深，及时沟通既能避免错误的检测结果干扰临床，也能帮助我们做出最佳的决策。 
[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会。临床实验室质量指标：WS/T 496-2017 [S]. 2017.[2]Badrick T, Barden H, Callen S, Dimeski G, Gay S, Graham P, Petinos P, Sikaris K. Consensus Statement for the Management and Reporting of Haemolysed Specimens. Clin Biochem Rev. 2016 Dec;37(4):140-142. PMID: 28167843; PMCID: PMC5242477.[3]Luksic AH, Nikolac Gabaj N, Miler M, Dukic L, Bakliza A, Simundic AM. Visual assessment of hemolysis affects patient safety. Clin Chem Lab Med. 2018 Mar 28;56(4):574-581. doi: 10.1515/cclm-2017-0532. PMID: 29095694.[4] 韩冉，段学光，寿好长，等。临床标本溶血检测与检验结果报告专家共识 [J]. 实用检验医师杂志，2019, 11 (1):3.DOI:CNKI:SUN:CJCP.0.2019-01-001.[5] 曲林琳，吴卫，续薇，等。卫生行业标准《血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南》解读 [J]. 中华医学杂志，2021, 101 (35):6.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210603-01263.[6] 程波。高脂血标本对临床检验项目的干扰及消除 [J]. 心理医生，2016, 22 (33).[7] 陈文华，毋崇岭，何宝明。住院患者不合格标本原因分析与分析前质量控制 [J]. 国际检验医学杂志，2017, 38 (10):3.DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2017.10.061.[8] 孙欣，李运香。急诊科检验标本不合格现状与改进措施研究进展 [J]. 心理医生，2018, 024 (029):9-11.[9] 中华医学会检验医学分会。不合格静脉血标本管理中国专家共识 [J]. 中华检验医学杂志，2020, 43 (10):956-963.DOI:10.3760/cma.j.cn114452-20200615-00551.
|
