检验人惊呼：脑脊液、血液同时培养出这种菌不多见！

作者：田一博

单位：河南省禹州市人民医院检验科

• 血常规+CRP

• 生化

PT：12.2S，APTT：25.9S，FIB：6.92g/L，TT：17.1S，D-二聚体：730μg/L。

【影像学检查】

CT颅脑扫描：双侧大脑半球、小脑及脑干形态正常，右侧小脑半球可见圆形低密度影，CT值-45HU，边缘清晰。余脑实质内未见异常密度影。脑室系统无扩张，脑沟及脑池未见增宽，中线结构居中。颅骨骨质未见异常，额、颞、顶、枕部软组织未见异常。所示层面蝶窦、筛窦内未见异常密度，余未见异常。

诊断结果：右侧小脑半球低密度，考虑脂肪瘤？

【脑脊液理化检查】

【微生物学检查】

血培养：入院当天送检两套血培养；第二日四瓶报阳，将阳性瓶内物质转种至巧克力平板、血平板与麦康凯平板，同时涂片，涂片革兰染色均为革兰阳性双球菌（见图1）；第三日发现血平板上生长α溶血、脐窝状菌落，其余平板未生长。经VITEK2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统鉴定为肺炎链球菌。

脑脊液培养：抽取患者脑脊液至需氧血培养瓶；第二日报阳，经鉴定同样为肺炎链球菌。

脑脊液一般细菌涂片检查：镜下见大量革兰阳性双球菌（见图2）。

【其他检查】

心电图：窦性心律；ST-T改变；QTc延长。

患者入院当天，完善相关检查并予以对症治疗。吲哚美辛栓解热镇痛、甘露醇降颅压、地塞米松抗炎、头孢哌酮舒巴坦抗感染、奥美拉唑护胃等。需排除中枢神经系统感染，经过患者家属同意后，行腰椎穿刺检查。

患者取左侧卧位，头颈屈曲状态，以腰椎4、5椎间隙为穿刺点，常规消毒穿刺点，戴无菌手套，铺无菌洞巾。用2%利多卡因局部麻醉满意后，取穿刺针垂直穿刺点进针。当有脱空感后，拔出针芯，见稍混浊脑脊液流出，滴速约为40滴/分，测压力380mmH₂0，留取约2毫升，分别送检常规、生化、微生物检查。脑脊液常规与生化结果回示后诊断为化脓性脑膜炎，请重症医学科会诊后，家属商议要求转院治疗。

患者入院当天下午即转院至上级医院。沟通后得知上级医院抗感染方案为头孢曲松4.0g ivgtt qd。

7天后患者病情稳定转回我院继续治疗，完善相关检查。白蛋白33.8g/L，白蛋白/球蛋白1.0，纤维蛋白原浓度6.13g/L，D-二聚体840μg/L，其余及血常规无异常。继续应用头孢曲松4.0g ivgtt qd，应用甘露醇降低颅压。

17天后患者病情稳定，神志清、精神差，头痛症状较前好转，饮食睡眠欠佳。复查脑脊液生化：葡萄糖2.53mmol/L，氯105.8mmol/L、脑脊液蛋白1.10g/L。针对患者反复头痛，请中医科会诊后予针灸并中药口服治疗。

22天后行头颅MRI平扫，影像学表现：双侧大脑半球、小脑及脑干形态正常，脑实质内未见异常信号。脑室系统无扩张，脑沟脑池无增宽，中线结构居中。右侧乳突内见斑片状长T2信号；余未见明显异常。影像学诊断无异常，患者出院。

化脓性脑膜炎多数是由菌血症播散所致，在婴幼儿期，由于免疫功能不成熟，对感染的局限功能差，呼吸道、胃肠道等部位的感染进入血液循环，通过血脑屏障进入脑脊液，从而引起化脓性脑膜炎和脓毒血症。而成人则常见邻近及远隔部位感染者（如中耳炎、鼻窦炎等），免疫力低下者或缺陷者（如高龄、基础疾病重及艾滋病感染者等）及脑手术、脑外伤颅骨骨折合并脑脊液漏者继发^[3]。成人社区获得性脑膜炎最主要的病原菌为肺炎链球菌、单核细胞增生、李斯特菌、肺炎克雷伯菌^[4]。

脑脊液的实验室相关检查对疾病的临床诊断和鉴别诊断具有十分重要的意义。脑脊液常规检查及微生物培养是临床常用的辅助检查手段，但是目前国内通过脑脊液培养肺炎链球菌阳性率低，同时从血液和脑脊液中分离出肺炎链球菌更是少见。分子技术（抗原检测、核酸检测和mNGS）可有效提高化脓性脑膜炎的病原体检出率^[5]，有利于明确诊断，进行精准治疗，改善预后。

化脓性脑膜炎抗菌治疗应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用敏感的抗生素。当未确定病原菌时，三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。当明确致病菌为肺炎链球菌时，对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，对青霉素耐药者，可考虑用头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。

化脓性脑膜炎起病急，病死率以及致残率较高，预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关。因此化脓性脑膜炎的鉴别诊断与病原学诊断十分重要，脑脊液常规检查与生化检查可以很好的区分感染类型，及时送检脑脊液培养与血培养可以明确病原菌，指导抗菌药物的应用。