低钠血症难纠正，查明了原因病人却跑了...

归去来兮 2024-6-5 04:49 PM 432人围观医学

作者：刘冰洁

单位：重庆市第九人民医院

低钠血症是一种临床中常见的体内水盐失衡疾病，其特征是血清中的钠离子浓度低于正常水平。具体来说，当血清钠浓度低于135mmol/L时，即可诊断为低钠血症。

低钠血症的临床表现多样，严重程度取决于血钠下降的速率。轻度低钠血症时，患者可能无明显症状；中度低钠血症时，可能出现消化道症状如食欲不振、恶心、呕吐等，循环系统症状如脉搏细弱、体位性低血压等，以及神经精神症状如疲乏、表情淡漠、肌阵挛等；重度低钠血症时，患者可能出现神志恍惚、嗜睡、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止或死亡。

案例经过

一天上午，检验科的工作正如火如荼的进行着，在审核一份报告时我停了下来，血钠108.5mmol/L，这么低的钠。

查看标本形状，无凝块、黄疸、溶血，今日质控在控，同一批标本结果正常，复查结果一致。该结果已是危急值，查看患者之前的结果，前一日生化结果，见图。

前一日，血钠103.5mmol/L，其余检验报告无明显异常。是什么原因导致患者血钠两天了还是升不上去呢？

案例分析

查看该患者病历，患者第一阶段（5.4-5.9）因恶心、呕吐、乏力两天，原发病“多发性骨髓瘤”就诊于血液科，血液科诊断为病毒性胃肠炎，给予炎宁抗病毒、止吐、奥美拉唑抑酸、补液等对症支持治疗，患者恶心呕吐好转，发热好转，仍有头晕乏力，复查血清学检查提示血钠明显低于正常，考虑与近期进食差有关，给予静脉补充浓氯化钠对症治疗，患者要求出院。

第二阶段（5.11-至今）患者恶心、呕吐症状复发，性质程度同前，就诊于消化科。为何长期补钠无效？钠消失去哪儿了？患者近期的血钠水平变化见图。血钠参考区间137.0-147.0 mmol/L。

急性胃肠炎导致的剧烈呕吐和腹泻可能造成钠离子的过度流失，进而出现低钠血症。但第一阶段住院补钠后效果不明显，应该是有其他原因导致。

该患者肾脏功能正常，也未使用利尿剂。把该患者血常规的标本加做了个促肾上腺皮质激素和皮质醇，结果见图。

促肾上腺皮质激素结果偏低，联系临床建议申请促肾上腺皮质激素和皮质醇相关检测。检测结果见图。

皮质醇偏低，昼夜节律消失，肾上腺皮质功能减退引起，而患者肾上腺皮质功减退的原因又是什么呢?

患者于2024-05-16 新CT：头部(平扫+冠状面成像)，诊断建议：蝶鞍区结节，建议鞍区MRI平扫+增强；蝶窦囊肿。颅脑MR：2024-05-18 新MRI：鞍区（含垂体）(平扫+增强+弥散加权成像（DWI）)：诊断建议：鞍区结节，考虑垂体来源，垂体大腺瘤伴卒中可能。患者拒绝转科手术后出院。

总结

低钠血症，即机体血清钠浓度低于正常下限135mmol/L，其产生的原因主要包括以下几个方面：

饮食因素

长期低钠饮食或饮水过多会导致血液稀释，钠摄入不足，钠离子生成过少，从而引起低钠血症。

肾脏疾病

如肾病综合征和慢性肾功能衰竭。肾脏是维持体内水钠平衡的重要器官，当肾小球滤过膜受损后，肾小管对钠离子的重吸收能力会下降，导致体内钠离子减少，从而引发低钠血症。同时，慢性肾功能衰竭会使肾脏逐渐失去其过滤和排泄功能，无法正常排泄体内的废物和水分，这也会导致低钠血症的发生。

胃肠道问题

如食欲不振或胃肠道疾病，这些会影响钠的吸收，导致钠离子摄入过少，血清中钠含量迅速降低，从而引发低钠血症。另外，急性胃肠炎导致的剧烈呕吐和腹泻也可能造成钠离子的过度流失，进而出现低钠血症。

利尿剂的使用

心力衰竭患者常需使用利尿剂来帮助减轻体内的液体积聚，但利尿剂的使用也可能导致钠离子的过度流失，从而引发低钠血症。

激素分泌异常

抗利尿激素分泌异常可能导致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，进而造成稀释性低钠血症。

此外，肝硬化患者由于常伴有腹水，腹水中含有大量的钠离子，可能导致血钠降低。肾上腺皮质功能减退时，由于皮质醇和醛固酮分泌不足，也会导致钠离子和水分在体内潴留，进而引发低钠血症。

继发性肾上腺皮质功能减退发病机制来源于促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素分泌不足，常见的病因为垂体瘤、垂体炎、垂体感染等导致垂体的损伤^[1]。

垂体瘤可采用手术治疗。手术入路主要有经额开颅肿瘤切除术；微腺瘤可经口鼻蝶入路显微切除。另外可以进行放射治疗(包括γ刀技术)。药物治疗主要为溴隐亭(Bromocriptine)，该药能刺激垂体细胞中多巴胺受体降低血浆催乳素，有恢复月经、抑制溢乳的功能。

【参考文献】

[1]林果为，王吉耀，葛均波，等．实用内科学[M].15版．北京：人民卫生出版社，2018:2205-2219.

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来源: 检验医学网

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