什么情况？APTT结果居然是“？”

作者：梁朝坤 余加聪

单位：攀钢集团总医院检验科

活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时，APTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏。当仪器出现报警提示时，就需要检验人员引起重视，正确识别提示信息，采取对应的处理。

已经是深夜，睡意朦胧了，正准备睡觉，突然接到夜班余老师电话，咨询一个患者的异常APTT结果，随后发来了结果照片和反应曲线照片。

看第一张图，结果居然是个问号，而且可以看到这个标本已经是复查了一次了（标本编号前有R标识），我脑袋中也是瞬间冒出一个大大的问号，第一次见这样的报提示，这是什么情况？

再接着看第二张图（反应曲线），我脑中的问号变小了，从图中纵坐标可以看出起始的本底值很高。因为它似乎悄悄地把答案告诉我了。难道是严重脂血标本？

我立马给夜班老师回电话，夜班余老师告诉我不是脂血、溶血、黄疸标本。我又询问是不是换过试剂，难道是不小心把CaCl₂倒入APTT试剂中了？余老师说确实是换过试剂，但换过试剂后已经做了几个标本了，都没有异常。但为了排除我们检测系统的原因，我还是建议余老师检把机子上的CaCl₂和APTT试剂换新瓶（当前只有同批号的试剂）后再次检测次标本。同时，我让余老师给我传了两张正常结果的APTT曲线。

一边回忆我与余老师的交流（换过试剂后其他结果未见异常），一边对比了正常与异常曲线。嗯？正常标本1曲线标本完全凝固后散射光强度相差（16000-3,000）13000；正常标本正常标本2曲线标本完全凝固后散射光强度相差（13000-2,500）10500，而此异常标本散射光强度开始至反应180秒（此仪器APTT项目协议设置延长到180秒）相差（29600-29100）500，几乎没有变化，难道还没加入CaCl₂试剂前就已经凝固了？

我马上让余老师查询此人生化的钙结果，余老师告诉了此人钙是危急值，结果是4点几。这次是真的找到答案了，此患者因为高钙导致枸橼酸钠抗凝剂未能完全螯合血液中的钙离子。我将此情况告知余老师，余老师说难怪看到第一次异常结果回头检查标本时发现原本液体状的血浆似乎变成了胶冻状。虽然找到了答案，但我又遇到了新的问题，平常调整抗凝剂最多的情况就是患者HCT>55%，可这种情况该如何调整抗凝剂与血液的比例呢？

打开电脑也未查询到相关的资料，也不能长时间耽误患者结果。于是我参考此人该结果约是参考值上限的两倍，那抗凝剂的比例也应该double。此时我交代余老师与临床沟通将2个蓝头管的抗凝剂合并到一管中（如果直接将血液标本量减少一半，由1.8ml减少为0.9ml，那么加上0.2ml抗凝剂，总的标本量为1.1ml，可能会导致分离血浆较少，不利于复查），然后抽取1.8ml血液。后临床照我们告诉的方法抽血，检测APTT结果并无异常，观察反应曲线也未提示早凝，说明我们采取的措施有效。

笔者实验室APTT（活化部分凝血活酶时间）项目试剂说明书中介绍的检验原理：待检血浆中加入鞣花酸激活剂及脑磷脂（部分凝血活酶），37℃温浴一定时间，激活内源凝血因子Ⅻ、Ⅺ等，在Ca²⁺参与下，最终使纤维蛋白原转变为不溶性纤维蛋白。在光学比浊仪器上测定加CaCl₂后血浆凝固所需的时间，观察此患者APTT反应曲线（未纠正抗凝剂比例前）可知前后浊度变化很小（几乎没有变化），排除标本脂血、试剂污染后，结合项目反应曲线和第一次标本血浆自行凝固的现象怀疑患者高钙，导致常规抗凝剂量不足以完全螯合标本中的钙离子。遂将抗凝剂与血液的比例上调至2:9后检测APTT结果未见异常。

那么还有一个问题：此患者的高钙是什么原因导致的呢？后查询病历此患者确诊为肺肿瘤，此次CT检查提示有骨质破坏，高钙应该是骨质破坏导致。

APTT是检测内源性凝血因子是否缺乏的比较灵敏的试验。

对于APTT延长的结果，可以参照《活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识》鉴别凝血筛选试验中APTT延长的原因——凝血因子缺乏或存在凝血抑制物。对于APTT缩短的结果，首先要排除标本是否有凝集现象，尤其是否存在微凝，判断标本微凝可以参考马老师微信公众号“检验之路”推文中介绍的方法。

据笔者所知，主流的凝血分析仪对于常见异常结果会有各自的“专家规则”，仪器报警栏也会有对应的报警提示，如某品牌凝血分析仪会报警提示：轻微凝固（固Slight Coagulation） 、不凝（No Coagulation）、早期反应错误（Early Reaction Error）等。本实验室使用的是某国产品牌的凝血分析仪，性能验证合格、检测速度也较快，美中不足的是仪器内设的“专家规则”较少。

此案例中第一次结果报警提示“？”，如果认真看第一次反应曲线，虽然仪器没有“专家规则”提示，但本质有点类似于某品牌仪器提示的早期反应错误（Early Reaction Error），在结合曲线起始纵坐标的值（异常高），排除严重脂血标本后可以判断标本存在提前凝固。查询生化结果得知患者高血钙，推断是高钙导致抗凝剂相对不足引起的假高凝，调整抗凝剂与血液比例后抽血复查。检测结果未提示异常，查看反应曲线，反应过程也符合本仪器的设置。

日常工作中总会碰到一些奇奇怪怪的异常结果。如何分析、处理这些异常结果就需要我们检验人有一定的知识积累，括项目检测原理、试剂说明书、仪器参数设置、反应过程（曲线）等情况，再结合患者的病史及其他检查结果，有些异常的原因也就一望而知。

【参考文献】

[1]刘成玉、罗春丽.临床检验基础，第5版.人民卫生出版社。