世界肠道健康日| 精准筛查 实现有效预防“结直肠癌”

2024年5月29日，是世界第20个“世界肠道健康日（WDHD，World Digestive Health Day）”，它是由世界胃肠病学组织（WGO）发起的疾病宣传日活动，每年聚焦一个与消化系统疾病相关的主题，以提高人们对胃肠道疾病症状、预防、流行、诊断、管理和治疗的认识。旨在提醒人们注意身体发出的警示，注意肠道健康。

据世界卫生组织统计，全球每年死于肠胃疾病的人数在1000万以上，中国有五分之一的人口患有肠胃病，居世界首位。肠道疾病包括很多，主要有功能性肠病、炎症性肠病、肠结核和肠道肿瘤等。

其中结直肠癌（CRC）是常见的恶性肿瘤之一。其发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠以及横结肠，近年有向近端（右半结肠）发展的趋势。CRC早期无症状，或症状不明显，仅感不适、消化不良、大便潜血等。随着癌肿发展，症状逐渐出现，表现为大便习惯改变、腹痛、便血、腹部包块、肠梗阻等，伴或不伴贫血、发热和消瘦等全身症状。

我国癌症中心发布的最新数据显示，CRC发病率为12.2%，仅次于肺癌及乳腺癌，死亡率达9.5%；且CRC早期症状不明显且发展历程缓慢，容易被忽略，我国80%左右的患者确诊时已经处于中晚期，相对于早期患者，晚期患者五年生存率低，仅为10.4%，

不仅如此，随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，CRC还呈现出年轻化发展趋势，《中国大肠癌流行病学及其预防和筛查白皮书》中指出，我国CRC的发病率和死亡率从30岁开始上升，40~45岁后上升迅速，75~80岁达到高峰。但临床上也不乏30岁以下的年轻人罹患CRC的例子。相关调查显示，中国40～74岁的人群中，约1.2亿人属于它的高危人群，30~74岁的高危人群中发现率高达6.1%。

CRC的发病与年龄、饮食、遗传、环境等因素有关，早期筛查和早期规范化诊断及治疗是改善CRC患者预后、降低CRC疾病负担的关键所在。

CRC的筛查和早期诊断

基于粪便检测的方法包括粪便免疫化学测试（FIT）和多靶点粪便FIT-DNA检测。FIT相比愈创木脂化学法粪隐血试验（gFOBT）具有更好的敏感度和特异度，且不受饮食和药物的影响，检测结果也更为准确，已成为最广泛的CRC早期筛查技术，推荐筛查周期为每年1次。不再推荐gFOBT用于CRC早期筛查。多靶点粪便FIT-DNA检测是利用粪便DNA检测技术检测粪便中肠道肿瘤脱落细胞的特异性标志物，并与FIT相结合的检测方法。该方法提高了结直肠进展期腺瘤的检出灵敏度和特异度，但检测费用较高，推荐应用于无症状人群结直肠肿瘤早诊筛查，筛查周期为每1~3年1次。粪便检测阳性者应行结肠镜检查，有异常发现者应取组织活检以明确诊断。

肠镜包括纤维结肠镜/乙状结肠镜和硬质直肠镜。结肠镜检查是CRC筛查的金标准，同时可以明确病理诊断。推荐有条件的地区采用规范化全结肠镜检查行早期CRC的筛查。结肠镜检查对病变的检出率受肠道准备情况、内镜操作技术、检查者对病变的识别能力、检查时间等因素的影响，高质量的结肠镜检查是保证筛查效果的关键。高质量结肠镜检查的标准包括：

（1）充分的结肠镜检查前肠道准备。为了提高结肠镜检查的效果，改善肠道准备的耐受性，推荐“分次给药”进行肠道准备，即患者在结肠镜检查前1天和检查当天分次作肠道准备。内镜医生应常规对肠道准备质量进行评估，波士顿量表≥6分或渥太华量表≤7分提示肠道准备合格。应保证肠道准备合格比例≥90%。

（2）由受过系统训练的有经验的内镜医师进行结肠镜检查，检查时应记录进入的深度，是否到达盲肠，以及退镜时间，并拍照。

（3）盲肠插镜率应≥95%，未行活检或治疗的肠镜检查退镜时间应≥6 min。

（4）年龄>50岁的人群，男性的腺瘤检出率应>25%，女性的腺瘤检出率应>15%。结肠镜检查有出血、穿孔风险，这些因素限制了结肠镜检查在人群组织性筛查实践中的参与率。纤维乙状结肠镜和硬质直肠镜仅对受检的部分结直肠有诊断作用，应用具有局限性。结肠CT成像也称仿真结肠镜，不能有效地检出≤5 mm的息肉，且有辐射，在CRC筛查中的作用尚存争议，不做推荐。

循环血液甲基化Septin9 DNA检测、粪便PKM2蛋白及菌群标志物等新型生物标志物具有采样简便、风险较小等特点，有望成为新型CRC筛查检测的靶点，但多缺乏大规模临床试验、成本昂贵、实际应用便捷性欠佳等因素，仍需进一步优化。此外，PET-CT、钡剂灌肠双重对比造影等，这些方法也有应用于CRC筛查或早诊的研究报道，但由于存在一些缺陷而未被广泛推荐。

1. FIT，推荐筛查周期为每年1次。（强推荐，证据分级：中）

2. 多靶点粪便FIT-DNA检测，推荐筛查周期为每1~3年1次。（弱推荐，证据分级：低）

3. 肠镜检查推荐可至回盲部的规范化全结肠镜检查，推荐筛查周期为每5~10年1次。（强推荐，证据分级：中）

1. 筛查对象为40~74岁一般人群。（弱推荐，证据分级：低）

2. 推荐方案：推荐每5~10年1次结肠镜检查；如筛查对象拒绝直接接受结肠镜检查，采用问卷风险评估和FIT进行初筛，对初筛阳性者（高危人群或FIT阳性）行结肠镜检查；若筛查对象肠镜依从性差，对初筛阳性者或拒绝初筛者可行多靶点粪便DNA检测，阳性者建议结肠镜检查。（强推荐，证据分级：弱）

3. 对于伺机性筛查推荐规范化全结肠镜检查。（强推荐，证据分级：高）

2. 高危人群筛查方案：有1个一级亲属<60岁时被诊断为CRC或进展期腺瘤，或者2个一级亲属患CRC或进展期腺瘤，推荐的筛查方案为从40岁开始或比家族中最早确诊CRC的年龄提前10年开始，每5年进行1次结肠镜检查。对于可疑为腺瘤性息肉综合征的家系应进行APC基因突变检测，如为阴性，则进一步进行MUTYH基因突变检测。对于上述基因致病突变携带者，应每年进行1次全结肠镜检查，直到结肠切除为止。在部分结肠切除术后每6~12个月进行1次肠镜检查。对于家族性腺瘤性息肉病（FAP）或MUTYH相关性息肉病（MAP）的患者推荐进行上消化道内镜检查。Lynch综合征的患者应当进行肿瘤的微卫星不稳定（MSI）性检测和（或）肿瘤错配修复蛋白的免疫组化染色。检测阳性的患者应进行胚系基因检测，如胚系基因检测阳性，其家族成员也应进行相应检测，检测阳性者应当从20~25岁开始接受结肠镜检查，每2年1次，直到40岁，然后每年接受1次结肠镜检查。对于尚未患癌的女性携带者若已完成生育任务可考虑行预防性子宫和双侧附件切除。

溃疡性结肠炎患者发生CRC的风险显著高于正常人群，多数癌变发生于全结肠炎患者。若合并原发性硬化性胆管炎（PSC），其CRC发生率显著升高。溃疡性结肠炎患者最迟应在症状出现8年后接受肠镜筛查，并接受全结肠多部位活检；广泛性溃疡性结肠炎患者在初次筛查后，每1~3年接受肠镜检查，两次肠镜检查结果阴性者可延长间隔时间，在症状出现20年后，可间隔1~2年复查。对全结肠溃疡性结肠炎患者进行肠镜检查时，应每隔10 cm取4个象限样本进行活检，推荐应用染色内镜，检出异型增生灵敏度高。PSC患者应在确诊后，即开始每年接受肠镜检查。肠镜筛查宜在溃疡性结肠炎病情缓解期进行，若治疗后未达到缓解，也不宜无限期拖延。

1. 若筛查对象的2个一级亲属确诊CRC或进展期腺瘤（或1个一级亲属确诊年龄<60岁），建议从40岁开始或比家族中最早确诊CRC的年龄提前10年开始，每5年进行1次结肠镜检查。（弱推荐，证据分级：中）

2. 对于腺瘤性息肉综合征患者或致病突变携带者，建议应每年进行1次全结肠镜检查。（强推荐，证据分级：低）

3. 对于Lynch综合征家系中携带致病突变者，建议自20~25岁开始接受结肠镜检查，每2年一次，直到40岁，然后每年接受1次结肠镜检查。（强推荐，证据分级：低）

4. 溃疡性结肠炎患者最迟应在症状出现8年后接受肠镜筛查，并接受全结肠多部位活检。（强推荐，证据分级：低）