偷走“光”的幕后黑手

作者 | 黄杰

单位 | 佛山市第二人民医院

视神经炎（ON）是视神经的一种炎症性疾病，是青中年最易罹患的致盲性视神经疾病。通常作为中枢神经系统脱髓鞘疾病的首发症状之一。其发病率高，严重可致盲、致残，对患者的生活质量及家庭负担造成极大的影响。

长期以来，视神经炎一直缺乏明确的诊断标准。直到2014年我国发布了《视神经炎诊断和治疗专家共识》，该共识将视神经炎按病因分为四类：脱髓鞘性视神经炎（中国人群最常见）、感染性或感染相关性视神经炎、自身免疫性视神经疾病以及其他无法归类的视神经炎。《中国脱髓鞘性视神经炎诊断和治疗循证指南》是在2021年发布。

女性患者，59岁。于5天前无明显诱因出现右眼视力明显下降，无视物变形，无视物重影，无眼红、眼痛，无畏光、流泪，无头晕、头痛。患者于昨日来我院就诊，门诊MR检查提示：右侧视神经较左侧增粗，门诊拟“右眼视神经炎”收入院。发病以来，患者神志清，体重无明显变化。否认高血压病史及糖尿病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。

专科检查情况：Vod弱光感，Vos 0.6,Tod 11.0mmHg,Tos 12.0mmHg。右眼结膜无充血，角膜透明，前房中央深约4CT，周边深约1/2CT，房水清，瞳孔圆，直径约5mm，直接对光反射消失，相对性瞳孔传入障碍（RAPD）阳性，晶状体轻度混浊，眼底见视盘边界尚清，色淡红，C/D约0.3，黄斑区未见渗出水肿。

左眼结膜无充血，角膜透明，前房中央深约4CT，周边深约1/2CT，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底见视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，视网膜平伏，黄斑区未见水肿及渗出。初步怀疑是脱髓鞘性视神经炎（DON）。

根据脱髓鞘性视神经炎（DON）临床诊断标准：（a）急性视力下降或亚急性视力丧失，伴眼球转动痛，RAPD+1项辅助检查；（b）类似(a)，但不伴眼球转动痛，RAPD+至少2项辅助检查；（c）类似(a)或(b)单双眼受累，RAPD不确定+MRI和另一项辅助检查。

辅助检查标准：①生物标志物：抗AQP4、MOG或CRMP5/CV2抗体血清阳性，脑脊液IgG鞘内合成（寡克隆区带阳性）；②OCT：发病3个月内，符合相应病程的视盘水肿，或双眼mGCIPL差异大于4%或大于4μm、pRNFL差异大于5%或大于5μm；③MRI：急性期，患侧视神经及髓鞘强化；或发病3个月内，内部信号增强（更亮）

由于患者不伴有眼球转动痛，参照临床诊断标准（b），满足RAPD+前提，还至少2项辅助检查；追踪患者进一步辅助检查结果：抗水通道蛋白4抗体（AQP4阳性：1:100）（下图1）；但MRI检查：右侧视神经较左侧增粗，增强扫描未见异常强化。此时虽无法完全匹配诊断标准（b），但临床诊断也维持是：脱髓鞘性视神经炎（DON），计划进一步治疗。

图1

其他实验室检查结果基本都为阴性（如下图2-5）：抗核抗体阴性（—）、自身免疫抗体阴性（—）、结核分枝杆菌感染T细胞检测阴性（—）；弓形虫抗体IgM、风疹病毒抗体IgM、巨细胞病毒抗体IgM及单纯庖疹病毒抗体IgM结果均为阴性（—）。

图2

图3

图4

图5

直到出现了一份异常的实验室检测结果引起了我们的疑问。患者血管炎三项抗体检测结果（图6）均有不同程度的阳性（＋）。由于既往无相关检测记录，室内需先排除试剂条带污染，或是质控品携带污染。重新用第二管血样复核，第二次复核结果一致。难道该视神经炎患者的病因不是脱髓鞘性视神经炎（DON），“偷”走患者光明的，是不是另有“其人”。

图6

检验科立即查阅相关文献，系统性免疫疾病引起的视神经炎：包括变应性肉芽肿性血管炎、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、强直性脊柱炎、巨细胞动脉炎、原发性抗磷脂综合征、结节病、Sjögren综合征、系统性红斑狼疮、Susac综合征、系统性硬化症、溃疡性结肠炎和免疫检查点抑制剂的治疗副作用等。

既然怀疑是自身免疫性视神经疾病的可能性，自然要从患者有无自身免疫性疾病病史、家族史进行调查。查阅患者入院病历资料：家族史一栏：家族中无类似病者，否认家族中有“血友病”、“地贫”、“G-6-PD缺乏症”“精神病”及“恶性肿瘤”等遗传病史。

于是检验科主动与临床进行沟通，追问患者病史。患者女儿诉：母亲家族中一人患有硬皮病、一人患有抗磷脂综合征。于是眼科联系风湿免疫科进行会诊。

风湿免疫科会诊后，临床修正诊断，考虑血管炎，遂风湿科进一步专科诊治。转入诊断：1.血管炎；2.右眼球后视神经炎；3.双眼年龄相关性白内障。转入诊疗计划：予激素、免疫抑制剂、抑酸护胃、预防骨质疏松、营养神经等治疗，根据病情调整治疗方案。至此，终于抓住了本案偷走“光”的真正幕后黑手——系统性免疫疾病（血管炎）。

2022年国际上首个关于《视神经炎的诊断和分类》共识在《柳叶刀-神经病学》中发布。该共识的发布意味着眼科及神经科医生能够更加规范化分类诊治以视神经炎为首发症状的疾病。

除关注中国人群最常见的脱髓鞘性视神经炎（DON）外，需要重点排除感染性和感染后的视神经炎病因及系统性免疫疾病引起的视神经炎。在诊断感染性和感染后的视神经炎病因方面，眼内液检测价值远大于血液样本。

国内温州眼视光医院的郑美琴教授等在2021年已经规范病原学诊断路径促进感染性眼病精准医疗，其病原学原因包括：巴尔通体、单纯疱疹、布鲁氏菌、巨细胞病毒、弓形体病、结核分枝杆菌、眼部猫抓病、人类疱疹病毒、神经弓形虫病和水痘带状疱疹病毒等。

系统性免疫疾病引起的视神经炎病因包括：包括变应性肉芽肿性血管炎、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、强直性脊柱炎、巨细胞动脉炎、原发性抗磷脂综合征等。

视神经炎可以从共同的病理表现特征来定义，即视神经的炎症性改变。它常与多发性硬化（MS）或其他自身免疫性疾病相关。包括抗AQP4和MOG抗体在内的特异性抗体已被确认在视神经炎的诊断中起到重要作用。

各类视神经炎的诊断易与其他类型的视神经疾病相混淆，且治疗方法和预后上存在一定差异。因此，对于临床医生来讲，了解各种视神经炎的临床特征并能够进行正确的鉴别诊断是非常重要的；对于实验室医生来讲，更需要加强实验室与临床沟通合作，尤其在感染相关及自身免疫性的视神经疾病诊断方面要更加注重病史及家族史的资料采集，逐步形成完善的视神经炎病因诊断的实验室检测体系模块，以提高检测体系诊断灵敏度与特异性，共同提升诊疗的有效性。

【参考文献】

[1]郑美琴,郑钦象,楼永良,等.规范病原学诊断路径促进感染性眼病精准医疗[J].中国临床新医学,2021,14(03):231-237.

[2]中华医学会眼科学分会神经眼科学组.视神经炎诊断和治疗专家共识（2014年）[J].中华眼科杂志,2014(6):459-463. 

[3]中华医学会眼科学分会神经眼科学组,兰州大学循证医学中心/世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心.中国脱髓鞘性视神经炎诊断和治疗循证指南（2021年）[J].中华眼科杂志,2021,57(3):171-186. 

[4] Axel Petzold,et al. Lancet Neurol. 2022 Sep 27;S1474-4422(22)00200-9.

[5] Marignier R,Hacohen Y, Cobo-Calvo A,et al. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease[J]. Lancet Neuro, 2021, 20(9): 762-772. 

[6] Mora CuervoDL,Hansel G,Sato DK.Immunobiology of neuromyelitis optica spectrum disorders[J/OL]. Curr  Opin Neurobiol, 2022, 76:102618[2022-08-13].

[7] L J B,Fiona C,J J C, et al. Optic neuritis and autoimmune optic neuropathies: advances in diagnosis and treatment.[J]. The Lancet. Neurology,2022,22(1).

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