突发“暴涨”的肌酐是为何？

作者 | 吴行贵^1,2

单位 |1.广东省中医院检验医学部；2.广州中医药大学第二临床医学院

患者男性，63岁，因“发现肌酐升高10余天”入院，病程不详，急性发病。入院时，患者精神稍疲倦，乏力，时有胸闷胸痛，剑突下隐痛，夜间明显，偶可见肉眼血尿。外院检查：Hb：76g/L↓，血肌酐：616 umol/L↑，尿素：29.19 mmol/L↑，尿蛋白：1+↑，尿潜血：3+↑，自免12项：阴性，ANCA：pANCA阳性。临床初步诊断：慢性肾衰竭（CKD5期）。

入院当日实验室检查：血肌酐：1108 umol/L↑，尿素：30.3 mmol/L↑。

临床诊断：急性肾衰竭。

病因分析：排除肾脏灌注不足（尿量正常，无急性液体丢失），排除梗阻性因素（CT未见结石和肿块等），排除恶性高血压（无高血压），排除药物性因素（未服用明显影响肾功能药物）。入院前pANCA阳性，尿液肾功8项提示尿蛋白增高，考虑ANCA相关性肾炎，需尽快完善肾穿刺，待完善相关检查再行评估病情。

治疗：行血液透析和血浆置换治疗。

住院期间实验室检查见表1：

表1 主要实验室检查结果

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：pANCA阳性（见图1）。

图1 抗中性粒细胞胞浆抗体阳性：核周型（pANCA）

肾穿刺结果提示：新月体型肾小球肾炎。

明确诊断：ANCA相关性肾炎、抗GBM病（合并血管炎）。

治疗：血液透析（9次）和血浆置换（6次），甲泼尼龙制剂免疫抑制冲击治疗。

患者因身体不适，经外院实验室检查发现肌酐水平明显升高。十余天后入院复查肌酐水平相较外院检查结果出现显著上升，达到血液透析指征，病情危重。患者急性起病，病情进展快，符合急进性肾炎表现，结合外院pANCA阳性结果，考虑ANCA相关性肾炎，同时需完善肾穿刺。

经进一步核查抗中性粒细胞胞浆抗体阳性：核周型（pANCA），同时检出髓过氧化物酶抗体（MPO-IgG）和抗肾小球基膜抗体（GBM-IgG）水平显著升高，肾穿刺结果提示：新月体型肾小球肾炎，最终确诊ANCA相关性肾炎、抗GBM病（合并血管炎）。

经多次血液透析、甲泼尼龙制剂免疫抑制和血浆置换积极治疗，患者肌酐、尿素、MPO和GBM抗体水平均有所下降，病情得到部分缓解。

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关血管炎(AAV)是一组累及全身多系统的自身免疫性疾病，包括肉芽肿性多血管炎(GPA)、显微镜下多血管炎(MPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。

其中GPA主要与蛋白酶3相关中性粒细胞胞浆抗体(proteimase 3-antineutrophil cytoplasmie antibodies，PR3-ANCA)相关，而MPA及EGPA主要与髓过氧化物酶相关中性粒细胞胞浆抗体(myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody，MPO-ANCA）相关。

AAV最常受累的器官是肺和肾脏，典型表现为肺出血和急性肾损伤，未经治疗的患者病情进展迅速，半年死亡率约为60%，1年死亡率约为80%，可见其病情凶险。体外和体内实验均显示ANCA可诱导坏死性小血管血管炎和肾小球性肾炎，并且证明补体激活旁路途径也参与了疾病的发生。

T细胞参与了病变发展，尤其是在肾脏病变中起到了重要作用。对于严重急性肾衰竭(起病时血肌酐>500 umol/L)的AAV患者，强化血浆置换较甲泼尼龙冲击治疗更有利于患者肾功能的恢复。

继发感染是导致AAV患者短期内死亡的最重要原因，随访过程中密切关注感染的危险因素并及时作出治疗方案的调整可能改善患者预后。AAV病情复发仍然是我们面临的诊疗难题。心血管事件和恶性肿瘤是影响AAV患者长期生存率的主要因素，除了控制经典的心血管事件危险因素外，尽快控制AAV患者的炎症状态也可能是改善其心血管事件预后的方法。

ANCA相关血管炎(AAV)最常受累的器官是肺和肾脏，典型表现为肺出血和急性肾损伤，未经治疗的患者病情进展迅速，病情凶险。联合检测抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）和血管炎3项[髓过氧化物酶抗体（MPO-IgG）、抗肾小球基膜抗体（GBM-IgG）和抗蛋白酶3抗体（PR3-IgG）]有助于临床医生快速筛查出AAV患者和评估病情，尤其是对于急危重症患者能够在病理结果出来之前采取积极治疗措施，避免延误病情，改善预后。

该案例内容详实，疾病诊断依据明确且符合规范。ANCA相关血管炎(AAV)病理机制复杂，临床表现不典型，早期很难发现，容易漏诊和误诊。实验室检查对于AAV的临床诊断及疗效评估具有重要应用价值。随着临床检测手段的不断发展，临床医师和检验医师的合作交流，将有助于AAV患者的早诊早治，改善患者的预后。

专家简介：

何敏 中山大学免疫学博士，主任技师，硕士生导师，现任广东省中医院检验医学部大免疫组组长。

参考文献：

[1]常冬元 , 陈旻 . 抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎治疗和预后研究进展[J]. 临床内科杂志, 2018.

[2]陈乐, 何焱玲. 抗中性粒细胞胞浆抗体在抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎中的作用机制新进展[J]. 国际免疫学杂志, 2018, 41(1):94.

[3]Jayne DR，Gaskin G，et a1．Randomized trial of plasma exchange or high-dosage methylprednisolone as adjunctive therapy for severe renal vasculitis[J]．J Am soc Nephml，2007，18(7)：2180—2188．

END