某天，在审核尿常规报告时，发现一个胆红素2+的结果且尿标本很黄。就想着镜检一下，发现镜下有金灿灿的胆红素结晶，像黄金一样，于是电话联系告知临床医生。究竟是什么疾病会出现胆红素结晶呢？
胆红素结晶针束状
（尿液 未染色400倍）
胆红素结晶针束状
（尿液 未染色400倍）
细胞内可见颗粒形、针束状胆红素结晶
（尿液 未染色400倍）
细胞内可见颗粒形、针束状胆红素结晶
（尿液 未染色400倍）
胆红素结晶丝状
（尿液 未染色400倍）
胆红素结晶管型
（尿液 未染色400倍）
胆红素结晶针束状
（尿液 瑞士染色1000倍）
胆红素结晶针束状
（尿液 瑞士染色1000倍）
胆红素结晶颗粒状
（尿液 瑞士染色1000倍）
男性患者，49岁，因“发现乙肝感染3年、身目黄染10余天”住院。患者自诉3年前体检发现乙肝病毒感染、乙肝两对半大三阳，肝功能异常（具体不详）、乙肝病毒DNA不详，当时予护肝宁等药物治疗后，复查肝功能好转，未抗乙肝病毒治疗，此后未规律复查肝功能、乙肝两对半等检查。10余天前无明显诱因下出现身目黄染，伴口干、口苦、消瘦、上腹部隐痛、刷牙偶有牙龈出血，尿液浓茶样、尿量无明显减少，无白陶土样便、黑便。病后于3月6日至11日在外院住院，查肝胆红素、转氨酶升高，凝血功能异常，乙型肝炎病毒DNA阳性。上腹部增强CT：脂肪肝样改变；胆囊壁较均匀增厚，考虑胆囊炎；右肾小结石；左肾囊肿伴小钙化，右肾微小囊肿：肝肾隐窝、胆囊窝少量积液。予抗乙肝病毒、降糖、护肝、补充电解质及对症支持等治疗。3月9日复查肝功示胆红素较前上升，当地医院建议其来上级就诊，今为进一步诊治来我院就诊，急诊拟”慢加急性肝衰竭”收入院。本次发病以来，自觉体重下降（具体不详）。既往有2型糖尿病史3年，曾服用二甲双胍降糖，现使用门冬胰岛素 早8u、中8u、晚8u 三餐前皮下注射，地特胰岛素 16u夜间22时皮下注射；曾有头孢类药物皮试阳性，3年前曾诊断“肺结核”，抗结核治疗1年后遵医嘱停药。T 36.6°C、P 80次/min、R 20次/min、Bp 104/73mmHg。神志清晰，皮肤、巩膜、粘膜中度黄染，胸前皮肤见数枚蜘蛛痣。慢加急性肝衰竭A型（早期）、乙肝病毒性肝炎、低蛋白血症、凝血功能异常、2型糖尿病 、脂肪肝 、胆囊炎？右肾结石。慢加急性肝衰竭C型（早期）、乙型病毒性肝炎、乙型肝炎后肝硬化失代偿（Child Pugh评分：11分）、低蛋白血症、凝血功能异常、2型糖尿病、脂肪肝、胆囊炎、右肾结石、高氨血症、腹水、电解质紊乱、低钠低氯、陈旧性肺结核。住院期间，给予头孢他啶抗感染，富马酸丙酚替诺福韦抗乙肝病毒，丁二磺酸腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁、谷胱甘肽护肝退黄降酶，门冬氨酸鸟氨酸降血氨，门冬胰岛素、地特胰岛素降糖，血浆输注补充凝血因子，螺内酯利尿减腹水，人工肝治疗（双重血浆吸附术+血浆置换术）清除毒素，补充凝血因子，治疗好转出院。患者发现乙肝感染3年、乙肝大三阳、肝功能异常，当时给予护肝宁药物治疗后复查肝功好转后未进行抗病毒治疗，此后也未规律复查肝功能、乙肝两对半，发现皮肤巩膜黄染在外院治疗，复查转胆红素逐渐升高才转至我院治疗，我院查ALT、AST、ALP、GGT、ADA、AFU、TBIL、DBIL、IBIL、TBA 、血氨均明显增高，凝血功能也异常，说明患者肝功能严重受损，自身免疫性相关抗体谱检测阴性可排除自身免疫性肝炎，患者腹部CT：脂肪肝样改变，考虑肝硬化。临床诊断慢加急性肝衰竭C型（早期）、乙型病毒性肝炎、乙型肝炎后肝硬化失代偿（Child Pugh评分：11分），尿常规胆红素2+、出现胆红素结晶，与临床疾病诊断相符。胆红素结晶为病理性结晶，常见于肝胆系统疾病，如阻塞性黄疸、肝硬化、肝癌患者尿液中，也可见于急性重症肝炎、急性有机磷中毒、多器官功能衰竭患者尿液中。胆红素结晶常见于酸性尿液中，颜色为黄色、橙黄色或橙红色，针束状、细丝状、颗粒状、细砂样或立方体形等，镜下观察多数胆红素结晶在上皮细胞、白细胞内析出，细小的颗粒状或细丝状胆红素结晶可以黏附在鳞状上皮细胞表面，不被染液所染色。乙肝是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的，乙肝病毒并不直接杀伤肝细胞，病毒感染所引起的细胞免疫应答是导致肝细胞损伤及炎症坏死的主要诱因，而炎症坏死反复出现或持续存在是慢性乙肝进展为肝硬化、肝癌的重要因素。现在，大量的标本都是通过仪器的检测得到结果，但其结果的准确程度还是需要我们在显微镜下镜检核对。小小的尿常规虽然很常规化、容易被忽视，但对很多疾病的诊断，依然具有非常重要的诊断价值。
尿液中的有形成分比如此次的胆红素结晶，形态容易被忽视，但它属于病理性结晶，对临床具有诊疗价值，及时发现并与临床沟通，为临床提供依据进行下一步的检查或治疗。
作为检验的基础，我们要学好形态学，提高自身的技术水平，细节决定成败，虽然有仪器协助我们做标本，我们还是要细心对待每一份标本，认真核查，及时发现对临床有用的诊断线索，学习临床知识，学会分析异常的结果，丰富自己的经验，一路成长。
【参考文献】
[1] 中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组. 尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识 [J] . 中华检验医学杂志, 2021, 44(7) : 574-586. DOI: 10.3760/cma.j.cn114452-20210115-00038.
