原始细胞3%的急性髓系白血病？让我们一探究竟…

图1 血片 瑞吉染色 ×1000

骨髓细胞学检查：

图2 骨髓片 瑞吉染色 ×1000

图3 骨髓检查报告:考虑为骨髓增生异常综合征伴多系病态造血（MDS-MLD）可能

流式免疫分型：幼稚细胞占有核细胞的3.4%，为髓系抗原表达，CD45减弱，CD34阴性，表型异常，另见75.2%粒系分化抗原表达异常（CD13/CD33、CD13/CD16、CD13/CD15表达模式异常），不除外MDS。

MDS的FISH组套检测：阴性。

图4 细胞遗传学报告

骨髓活检：骨髓增生大致正常，粒系各阶段细胞可见，幼稚阶段细胞略多，以中幼及以下阶段细胞为主，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞不少，可见胞体小，分叶少的巨核，淋巴细胞散在分布，网状纤维染色：MF-1级。

由于NGS二代测序报告周期较长，临床考虑该患者骨髓增生异常综合征可能（IPSS中危-1，WPSS中危，IPSS-R中危），予沙利度胺免疫调节，十一酸睾酮，复方皂矾丸，益血生，EPO促进造血，嘱其定期门诊复查。

NGS二代测序：

图5 NGS报告:存在NPM1、DNMT3A和SETBP1突变

隔不到三个月，患者23年11月复查血常规如下：

白细胞3.23×10⁹/L，血红蛋白122g/L，血小板118×10⁹/L，镜检原始细胞占10%。

血片：

图6 血片 瑞吉染色×1000

骨髓细胞学检查：

图7 骨髓片 瑞吉染色 ×1000

图8 骨髓检查报告:AML-M2

流式免疫分型：

图9 流式免疫分型报告:符合AML表型

NGS二代测序：

图10  NGS报告：存在NPM1、DNMT3A和SETBP1、RAD21突变

图11 分子生物学报告

回顾整个病程，诊断考虑如下：

我们在2021-08-29的推送中已经介绍了修订第4版WHO分型中的AML-MRC，这里不再赘述，只提一点：由MDS进展而来的AML根据修订第4版WHO应归入AML-MRC。

首先必须强调，WHO至今依然坚持“原始细胞比例应以形态学为准”。

原始细胞比例为多少时应诊断为急性髓系白血病，长期以来都有探讨。第3版WHO（2001年）将诊断切点降低为≥20%的理由是，许多研究中原始细胞≥20%的患者的预后与原始细胞≥30%的患者相似。

但并非所有患者都是这样，NCCN和WHO均指出，FAB的RAEB-T并非没有价值，因为某些原始细胞20-29 %的患者（尤其是部分MDS转化而来的患者和儿童患者）进展缓慢，原始细胞比例在相当长的时间（数周至数月）中维持在该比例范围。

下面来介绍新版的变化。

第5版WHO的介绍文献中提到，评估定义原始细胞增多2型骨髓增生异常肿瘤（MDS-IB2，相当于修订第4版中的原始细胞过多2型骨髓增生异常综合征，MDS-EB2）和AML边界的原始细胞百分比很有必要，因为①任何基于原始细胞比例的诊断切点都是主观的，不能反映肿瘤的生物学连续性；②原始细胞比例受采样变化/误差和主观评价的影响；③原始细胞计数至今也不存在金标准。

将MDS-IB2与AML合并以及对一些专家提出的所谓的MDS/AML采用10%作为诊断切点的利弊，多学科专家和编辑委员会都做了探讨。

制定新版WHO的专家们认为，降低定义AML的诊断切点还是不能避免上述的三个问题，此外，用10%的原始细胞来定义AML也存在过度治疗的风险。因此，采用了一种相对平衡的方法，即取消大多数具有明确遗传改变的AML的原始细胞比例规定（其中包括了NPM1突变），但保留20%的原始细胞截断值以将MDS与其它AML区分开来。不过，大家普遍认为MDS-IB2是与AML等同的疾病，应按AML治疗。

从亲缘关系上来说，国际共识分类（ICC）才是修订第4版WHO的正统续作（延续了过去三个版本WHO分型的形成流程），这些国际专家做出的决定是，取消MDS-EB2，改为上述的MDS/AML综合征，骨髓原始细胞比例为10-19 %；诊断大多数具有明确遗传学改变的AML需要原始细胞≥10%，而不是原来的≥20%（其中也包括了NPM1突变）。

一系列研究均发现一个有意思的情况：低原始细胞的髓系肿瘤伴NPM1突变的预后不良，甚至比原始细胞≥20%的AML伴NPM1突变更差，使用高强度化疗或早期造血干细胞移植才能改善这些患者预后。对于伴NPM1突变的髓系肿瘤而言，以原始细胞≥20%作为AML的诊断标准似乎并不妥当。

本例患者为青年女性，因贫血伴发热入院，贫血为正细胞性，且叶酸，维生素B12正常，骨髓形态学检查未见巨幼变，因此巨幼细胞性贫血可排除。

同时骨髓中检出原始细胞占3%，粒巨可见病态造血现象，流式免疫分型髓系幼稚细胞表型异常，MDS的FISH组套均阴性，骨髓活检增生大致正常，巨核细胞可见胞体小，分叶少，网状纤维染色MF-1级，由于NGS报告时间较长，根据以上结果临床首先考虑是MDS可能，予沙利度胺免疫调节，十一酸酮等促造血治疗，并定期监测血常规。

后NGS报告提示有NPM1突变，根据WHO修订第4版仍考虑为MDS（根据国际共识分类也属于MDS），根据WHO第五版则应诊断为AML伴NPM1突变。

该患者在随访过程中，外周血出现原始细胞，再次入院进行骨髓穿刺，诊断为急性髓系白血病（M2），前后仅间隔3个月不到。有研究表明，具有NPM1突变的低原始细胞患者，可在短时间内进展为AML。从我们的这个案例来看，第5版WHO的改动更为合理，而ICC要求的原始细胞≥10%则显得有些莫名。

国内外研究均发现杯口细胞与NPM1及FLT3突变阳性的AML密切相关。杯口细胞阳性通常是指核凹陷程度超过该细胞直径的25%，且比例≥10%。不过我们这例患者杯口细胞不明显，且第一次骨髓细胞检查时原始细胞仅占3%，因此很难提示临床考虑原始细胞＜20%的AML伴NPM1。

通过本案例我们可以发现，根据WHO修订第4版造血与淋巴组织肿瘤分类，该患者只能诊断为MDS，而该患者在不到3个月的时间就进展为AML，因此如果我们按照第5版在初诊时即为AML伴NPM1突变，那么对患者可以采取更为积极的治疗（包括为进行早期干细胞移植争取时间）。

同时，我们也看到了形态学的局限性，尤其是WHO第5版，那些不需要考虑原始细胞比例即可诊断的AML伴重现性遗传学异常病例，我们该如何诊断？如何提示临床？有待进一步研究。完善MICM检查在血液病诊断中的价值越来越大，值得我们在工作中去发现更多的形态学线索。

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