生化免疫项目之类风湿因子（RF）

PART01 :RF简介？

★RF简介：类风湿因子是一组针对IgG分子抗原决定簇上Fc段的异嗜性抗体。它们在诊断类风湿关节炎时发挥重要作用，但也可见于其它炎性风湿性疾病以及许多非风湿性疾病。临床上，还可见于超过60岁的正常人群。

★RF分型：类风湿因子是一组能够识别变性免疫球蛋白IgG FC段的自身抗体，主要包括IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF三种亚型。IgM 型 RF：在 RA 患者血清中 IgM型 RF效价＞ 80 IU/ml 并伴有严重关节功能障碍时，通常提示患者预后不良。IgG 型 RF：在 RA 患者血清或滑膜液中IgG 型 RF的出现与患者的滑膜炎、血管炎和关节的症状密切相关。IgA 型 RF：是 RA临床活动的一项指标，IgA型RF阳性与患者关节炎症状的严重程度以及骨质破坏有显著的相关性。常规实验室检分析手段仅限于检测IgM型类风湿因子。

★RF机制：RF的产生原因和机制目前还不清楚，目前认为，它的形成可能是由于病毒、支原体等持续感染刺激机体产生了抗体（即免疫球蛋白IgG），当抗原与抗体形成复合物，使自身的IgG变性，变性的IgG又成为新的抗原，促使机体再产生抗IgG的抗体（即抗抗体），这种抗变性IgG的抗体（主要为IgM，部分为IgG）就是RF。

★RF局限：RF在RA中的阳性率高达75％，但其特异性差，在其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、多种感染性疾病甚至正常人血清中也都检测到（健康人群阳性率3％～5％‚老年人10％～30％） 。检测RF 阴性不能排除RA，阳性则要结合临床症状进行诊断。也就是常说的，RF阳性未必是RA，RA未必RF阳性。

PART02：RF的临床应用——RA的诊断标准

类风湿关节炎诊疗规范，中华内科杂志, 2022,61(1) : 51-59关于实验室检查部分的内容如下:

★血常规：活动期RA患者常见慢性病贫血、血小板计数增多，以及红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）等急性期反应物升高。

★自身抗体：临床上普遍使用且对RA诊断价值最高的自身抗体是类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体。Meta分析显示，对RA诊断，RF的敏感度为69%，特异度为85%；抗CCP抗体的敏感度为50%~80%，但特异度>90%。高滴度抗CCP抗体或RF阳性的RA患者更易发生骨破坏，合并心血管疾病、肺间质病变等关节外表现，是RA预后不良因素。另外，抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗突变型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗体、抗氨甲酰化蛋白（CarP）抗体和抗葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）抗体对诊断RA亦有一定价值。

★影像学检查

▼ X线：是检测RA患者关节骨破坏最经典的影像学方法，但发现早期骨破坏的敏感性差，亦不能显示滑膜炎、骨髓水肿等炎性病变，因此对RA的早期诊断和短期疗效判定有非常大的局限性，目前主要用于随访中，以判定患者骨结构改变的进展情况。X线上RA的改变可分为4期：Ⅰ期见骨质疏松，无骨破坏；Ⅱ期见骨质疏松，可有轻度软骨下骨质破坏，无关节畸形；Ⅲ期见骨质疏松、骨质破坏和关节畸形，无纤维性或骨性强直；Ⅳ期出现纤维或骨性强直。

▼ 超声：可以发现RA关节滑膜增生/滑膜炎症、关节腔积液、肌腱炎/腱鞘炎、滑囊炎、骨侵蚀等多种RA常见的病变。超声对滑膜炎症有较高的检出率，可以非常早期发现骨侵蚀，因此借助超声可明显提高RA的诊断率，2010年ACR/EULAR制定的RA分类标准已将超声检查明确有滑膜炎的关节计数纳入至标准中。另外，超声有助于判定RA活动性，对达到临床缓解的RA，超声能预示未来关节侵蚀和疾病复发的亚临床滑膜炎，有助于指导药物的成功减停。超声实时、动态的影像能指导关节、腱鞘、滑囊穿刺进针的方向和深度，监测穿刺的全过程，提高关节腔内或肌腱旁穿刺抽液或药物注射的准确性。超声具有便捷、价格低、无辐射等优势，已成为RA诊疗过程中不可或缺的影像学工具。

▼磁共振成像（MRI）：MRI在识别滑膜炎、骨侵蚀等典型病变的基础上，还可以发现代表早期炎症的骨髓水肿，因此可以为RA的早期诊断、判定疾病活动性和评估预后提供重要依据。MRI在辅助诊断和监测疗效方面的价值与超声相当，但受到费用高、耗时长、设备等限制，在RA患者随访中较少应用，在全国，尤其是基层医院的应用也受到很大制约。

PART03：RF的临床应用——临床意义

★RF在未经治疗的类风湿关节炎患者的阳性率为80%，且滴度在1：160以上。临床上动态观察滴度的变化有助于病变活动及药物疗效的评价。其他类风湿疾病如SLE的RF阳性率20-25%；硬皮病和皮肌炎RF阳性率10-24%。类风湿关节炎患者和约50%的健康人存在能产生RF的B细胞克隆，在变性IgG（与抗原相关的IgG）或EB病毒直接作用下，可合成大量的RF。

★IgG类RF的含量与类风湿关节炎的滑膜炎、血管炎和关节外症状密切相关。

★IgA类RF见于类风湿性关节炎、硬皮病、Felty综合症和SLE，是类风湿关节炎临床活动一个重要指标。

★IgE类RF除见于类风湿关节炎患者外，也见于Felty综合症和青年型类风湿关节炎。

★非类风湿疾病患者随着年龄增加类风湿因素随着增加。

★此外，约5%的健康老年人，细菌性心内膜炎、乙肝、丙肝、结核、麻风等感染性疾病患者，均可监测到不同滴度的RF。

PART04：RF临床中的应用——与类风湿性疾病相关的实验室检查

★抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：是环状聚丝蛋白的多肽片段，主要以IgG为主，是由B淋巴细胞产生的。而这些细胞存在于RA患者的外周血、关节液及骨髓中。临床试验发现抗CCP 抗体可出现在RA病程早期，因此抗CCP 抗体是RA 的早期诊断的重要指标。抗CCP 抗体的特异性高，敏感性相对较低，对非特异性多关节炎患者的鉴别更有意义，且能区分损伤性和非损伤性关节疾病。此外，抗CCP 抗体可预测骨侵蚀的发生，也有研究显示抗CCP 抗体阳性的患者疾病活动性高、关节侵蚀及功能破坏比抗CCP 抗体阴性的患者严重。可见抗CCP 抗体与侵蚀性骨破坏存在明显的相关性，其是RA 骨侵蚀显著危险因子。

★抗角蛋白抗体（AKA）：是RA的特异性血清学诊断指标；同时也是早期的一项诊断指标。可出现在1/3左右的RF阴性RA患者血清中。AKA水平的高低与疾病活动性及预后相关。

★抗核周因子抗体(APF)：是一种抗人类黏膜细胞内角质蛋白颗粒抗体，经间接免疫荧光法观察到抗体出现在细胞核周围，故称APF抗体。该抗体在RA患者中阳性检出率约为50%。其抗体滴度在早期即可升高，因此该指标也有助于RA的早期诊断；其滴度与疾病严重程度显著相关。当RA患者体内RF和抗CCP抗体阴性时，APF也可被检测到，有助于对临床上血清学阴性的RA诊断。

★抗突变型波形蛋白抗体（MCV）：波形蛋白(Vimentin)是一种重要的细胞骨架蛋白，它与微管、微丝等在细胞内形成了一个完整的细胞支撑网络体系。波形蛋白在凋亡细胞内经由肽酰精氨酸亚氨酶(PAD)的瓜氨酸化，精氨酸被修饰为瓜氨酸，这就改变了原波形蛋白结构变成突变型波形蛋白。MCV被认为是诊断早期关节炎最有价值的指标，与anti-CCP有着类似的诊断价值，却有更高的敏感性。而且anti-MCV与RA严重程度和疾病活动评分（DAS评分）相关 。

★抗RA33抗体：该抗体是针对hnRNP A2蛋白（异质性核糖核蛋白A2抗体）自身抗体。特异性可达到92%。对RA诊断的阳性率为20%～40%，诊断敏感性在43%左右。RA患者在病程开始时产生的自身抗体限制性较强，只针对hnRNP，故可在早期RA患者血清中即出现抗RA33抗体，适用于早期RA的筛查，是诊断RA的有效血清学指标；且与疾病严重程度有关。该抗体在其他类关节炎中少见，可用于RA的鉴别诊断。

★近年来还发现抗葡萄糖-6-磷酸异构酶抗体、抗RA36抗体、抗p68抗体、抗瓜氨酸化α烯醇化酶多肽1抗体等；综上资料可知道，类风湿性疾病的诊断以临床资料为主，实验室项目为辅（早期诊断提示意义更大，可在临床正常出现之前提示临床的可能性），需要综合分析（RF阳性＋关节痛 +抗CCP抗体阳性 ≈类风湿关节炎；RF阳性＋关节痛+银屑病病史/家族史 ≈银屑病关节炎；RF阳性＋关节痛＋口干眼干/抗SSA、SSB抗体阳性 ≈干燥综合征等等）。

PART05：RF临床应用-影响因素（资料来源罗氏诊断）

★黄疸：对于结合胆红素， I指数至 40时无明显干扰，对于未结合胆红素， I指数至 60时无明显干扰(结合胆红素大约浓度：624μmol/L(40 mg/dL) 未结合胆红素大约浓度：1026μmol/L(60 mg/dL)).

★血红蛋白：H 指数未超过 300(血红蛋白浓度约为 186μmol/L(300 mg/dL))未出现明显干扰。

★脂血(脂肪乳剂)：L指数未超过 2000时未出现明显干扰。L指数(与浊度相应)与甘油三酯浓度的相关性差。

★高剂量钩镰效应：无效应≤650 IU/mL(对于cobas c 501)，无效应≤1800 IU/mL(对于 cobasc 311)。使用不稳定动力检查，类风湿因子活性在 6000 IU/mL以内未发现无标记错误结果。

★在少数情况下，丙种球蛋白病 — 特别是 IgM(Waldenström氏巨蛋白血症)类 — 可能影响结果的可靠性。