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作者：张英 白香妮 徐柯敏 王一凡 单位：西电集团医院检验科 前言 仅凭单一的结果去诊断疾病难免会有以管窥豹的错觉，但所有的蛛丝马迹叠加后会起到乾坤可定的大作用，血常规检验中的异常散点图分布结合显微镜下特异性的血细胞形态即可对血液系统疾病（APL/M3）的诊断起到举足轻重的作用。 案例经过 一个看似寻常的工作日，临检组工作人员处理一例血常规标本时，发现该结果不仅PLT极低20*109/L已为本实验室危急值，同时出现如下图的异常散点图分布，立即涂片染色镜检发现除血小板明显减少之外，外周血中存在大量疑似异常早幼粒细胞；经病案查阅及与临床沟通，发现该患者性别男，36岁，现诊断为：自发性瘀斑。
患者DIFF通道白细胞散点图
血常规结果
凝血结果
外周血形态 该患者外周血涂片瑞氏染色后显微镜下发现下列异常形态： 异常早幼粒细胞：该类白血病细胞大小不等，形态各异，大部分细胞体积较大，核型可有扭曲、折叠，或“裤腿”样，染色质较为细致，可见核仁。部分细胞可见大量呈“柴捆”样、“乱柴”样、短粗棒状的Auer小体[3]。
折叠样核型
“裤腿”样核形 棒状（Auer bodies）小体/（Auer小体）：白细胞质中出现的紫红色细杆状物质，一个或数个，长约1-6um，称为棒状小体。是初级嗜天青颗粒结晶化的形态，急性粒细胞细胞白血病和急性单核细胞白血病时可见棒状小体[5]。
Auer小体、内外质
晚幼红细胞 柴捆细胞（faggot 细胞）：胞质中出现数个棒状小体，呈柴捆状排列的白细胞，多见于急性早幼粒细胞细胞白血病（M3）[5]。 柴捆细胞、内外质
左右滑动查看更多 内外质：急性早幼粒细胞细胞白血病有的病例颗粒分布于细胞质内侧的核周围，胞质外缘无颗粒或颗粒稀少，出现双层质或内外质结构，即胞质分为内外两层[6]。 浆质体：早期粒细胞胞质逸出形成的圆形或类圆形物质，浆呈蓝色，颗粒似早幼粒细胞胞质颗粒，易见于感染、急性髓系白血病、MDS等[2]；是早幼粒细胞极度增生时胞质溢出而形成，大小8-10um左右，浆染淡蓝色，无细胞核，有类似早幼粒细胞的颗粒[3]。
浆质体
弗拉他细胞 弗拉他细胞：晚期的早幼粒细胞或早期中幼粒细胞坏死而仍然有较丰富胞质的话，称为弗拉他细胞（Ferrata cell）[4]。 案例分析 急性早幼粒细胞白血病属于一种恶性疾病，凝血功能异常以及早幼粒细胞急性增加是其主要特征[7]。 急性早幼粒细胞白血病血象：白细胞正常、明显增高或减低，异常早幼粒细胞易见，可达90%，血小板显著减低。患者轻度、中度贫血[3]。 急性白血病常见症状有感染、出血、贫血、淋巴结和肝脾大等临床表现[8]： 1、感染：约半数以上患者以发烧起病，当体温＞38.5℃时，常由感染引起，也是急性白血病常见死亡原因。机制：中性粒细胞数量减少和功能缺陷、免疫缺陷、皮肤黏膜屏障破坏等。 2、出血：40%-70%的患者起病伴有出血倾向，死于出血占10%-15%。死于DIC占20%-25%，AML有出血倾向占58%。机制：血小板减少是主要原因，引起皮肤瘀点、瘀斑和齿龈渗血最常见；血管壁损伤；凝血障碍；抗凝物质增加。M3出血机制较为复杂，以前多认为是白血病细胞颗粒中含有促凝物质释放导致DIC的发生；现认为APL患者出血以原发性纤维蛋白溶解亢进为主。 3、贫血：机制：白血病细胞抑制正常多能造血干细胞及红系祖细胞的生成；无效红细胞生成；溶血等。 4、淋巴结和肝脾大、神经系统、口腔和皮肤、心脏和呼吸系统、骨和关节、性腺等其他系统临床表现。 结合患者临床症状（自发性瘀斑），根据该患者异常血液分析的结果：散点图异常；白细胞正常、血小板显著减低、轻度贫血；外周血涂片大量异常早幼粒细胞发现；凝血检测结果异常；综上诉述我们初步判断该患者疑为急性早幼粒型白血病（M3），并将这一结果紧急沟通告知给临床医生。 知识拓展 急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病（AML）， 绝大多数患者具有特异性染色体易位t（15,17）（q22；q12）形成PML-RARa融合基因，其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分子机制。APL易见于中青年，平均发病年龄44岁，占同期AML的10%~15%，发病率约0.23/10万。APL临床表现凶险，发病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡，近三十年来，由于反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，M3已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病[1]。 实验室检查MICM 1、血象：白细胞正常、明显增高或减低，异常早幼粒细胞易见，可达90%，血小板显著减低。患者轻度、中度贫血[3]。急性早幼粒细胞白血病根据胞质内颗粒粗细多少分为三型：粗颗粒型（M3a）、细颗粒型（M3b）、颗粒稀少型（M3V）。 M3a：胞体大小不一，形态不规则，边缘不整齐，胞质丰富，有伪足，分为内外质，内质含有粗大密集紫红色颗粒；核质分界不清，易见柴捆状Auer小体；细胞核呈圆形或类圆形，扭曲、折叠，肾形等较易见；核仁可见。 M3b：胞质含有密集细小紫红色颗粒，易见柴捆状Auer小体。 M3V：胞体大小不一，胞质量较M3a和M3b偏少，色偏碱，一部分细胞质内含有粗大或细小颗粒，一部分细胞质内颗粒稀少或缺无，可见柴捆状Auer小体，细胞核易见扭曲、折叠等，核染色质细致，核仁明显可见。此类白血病白细胞数量通常增高[2]。 2、细胞化学染色：POX染色强阳性。 3、免疫分型：M3a、M3b不表达CD34，HLA-DR；M3V可表达CD34，不表达HLA-DR。 4、细胞遗传学： 90%以上可见t（15；17）（q22；q12）核型异常。 不到5%的患者出现非典型细胞遗传学改变，包括t（11；17）（q23；q21）、t（11；17）（q13；q21）、t（5；17）（q23；q21）等。 5、分子生物学： 90%以上PML-RARa融合基因阳性。 少见变异型包括PLZF-RARa、NuMA-RARa、NPM-RARa等融合基因阳性[2]。 诊断 1、FAB分型为AML-M3。 2、WHO 2016分型为伴重现性遗传学异常急性髓系白血病亚型下的APL伴PML-RARa阳性。 3、t（15；17）APL的诊断标准：PML-RARa融合基因阳性或染色体/FISH证实t（15；17）（q22；q12）时可确诊。 4、变异型APL的诊断标准：具有APL的临床特征、细胞形态学表现，细胞遗传学或分子生物学检测发现t（11；17）（11q23；q12）/PLZF-RARa、t（5；17）（5q35；q12）/NPM-RARaAPL、t（11；17）（q13；q12）/NuMA-RARa、der17/STAT5b-RARa等[1]。 治疗 根据不同预后分层具体治疗方案不尽一样，如ATRA（全反式维甲酸）+砷剂、ATRA+砷剂+其他化疗、ATRA+其他化疗（砷剂不耐受）等方法[1]。 1、ATRA（全反式维甲酸）联合化疗作为一线治疗模式下的预后分层：
2、ATRA（全反式维甲酸）联合砷剂作为一线治疗模式下的预后分层：
后期随访时患者已经确诊为急性早幼粒型白血病（APL/AML-M3），此病临床表现凶险，发病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡，由于反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，M3已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病，因此早发现早诊断更加紧迫尤为重要；如能将仪器异常散点图的预警与显微世界里特征性形态相结合，此时“检验哨兵”作用常常能为此种血液系统疾病诊断提供明确方向，能有效缩短诊断里程甚至起到挽救患者生命的意义。 专家点评 孙巨军：西电集团医院检验科主任技师 本案例足以证明，蛛丝马迹也能拨云见日现真像，真像其实就在我们身边，要善于发现善于分析，本文从对日常工作中一个案例的分析，展现如何一步一步遇见且发现急性早幼粒型白血病（AML-M3），详尽列举了异常早幼粒细胞及其它特征性异常形态，同时难能的是本文详细的梳理了有关急性白血病疾病的相关知识：概念、临床表现、诊断、治疗等，让我们更进一步系统全方位认识M3。 【参考文献】 [1].中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会,中国急性早幼粒白血病诊疗指南（2018年版）中华血液血杂志2018年3月第39卷第3期 [2].姜凤,方美云,血液系统疾病血细胞形态学图谱.人民卫生出版社2020-04-01 [3].张时民,王庚.血象：外周血细胞图谱.人民卫生出版社2016-12-01 [4].王宵霞,外周血形态学检查技术.人民卫生出版社2010年1月第1版 [5].许文荣主编,临床基础检验学.人民卫生出版社2017年8月第1版 [6].夏薇,岳保红主编,临床血液学检验.华中科技大学出版社2019年6月第1版 [7].蔡小花,罗颖,维A酸联合亚砷酸治疗急性早幼粒细胞白血病患者的临床疗效及安全性.临床合理用药杂志2022年5月25日第15卷第15期 [8].林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学（第15版）（下）人民卫生出版社2017年11月1月 |
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