警惕！这 7 种血小板减少的情况，很容易误诊

血小板（PLT）是血细胞的重要组成成分之一，由巨核细胞胞浆脱落而来。血小板具有维持血管内皮完整性的功能，同时具有黏附、聚集、释放、促凝和血块收缩功能，在血栓与止血中扮演着重要的角色。

在临床上，血小板减低是引起出血的常见原因，血小板 < 100x10⁹/L (国际上定义血小板减少为血小板计数 < 150×10⁹/L，国内一般为 < 100×10⁹/ L) ，定义为中国人群的血小板减少症。

之前我们盘点过，临床上常见的血小板减少的 10 大原因（点击查看：血小板减少的 10 大原因，最后一种很容易误诊！） ，但在我们的日常工作中，还常遇到假性血小板减少情况，如若未识别很容易导致临床错误的诊疗决策。下面汇总了导致 PLT 假性减少的常见原因，供大家参考。

这是血小板假性减少的最常见原因，尤其是 EDTA 依赖性聚集最常见。其导致的假性血小板减少（pseudothrombocytopenia，PTCP）的现象，若诊断不当，会延误患者的治疗，甚至误诊和误治。

2019 年一期《律师来了》名为《重生的烦恼》曾报道了一例 EDTA 依赖性聚集导致假性血小板减低的案例，张女士因 EDTA 依赖性假性血小板减少症被误诊为免疫性血小板减少性紫癜，并且被反复误诊、误治长达 4 年。

1. EDTA 依赖性血小板减少症（EDTA-PTCP）

EDTA-PTCP 发生率约为 0.09%~0.21%[1]，是由于 EDTA 盐作为抗凝剂诱导抗凝血中血小板互相聚集、堆积和发生卫星现象，致使全自动血细胞计数仪不能确认血小板而使血小板计数偏低。

深层次原因是通过产生针对血小板糖蛋白 IIb/IIIa 的冷抗体，刺激血小板活化抗原的表达，触发酪氨酸激酶活化，导致血小板体外聚集，大量成堆的血小板聚集在一起，大多数血小板计数是基于电阻抗法原理而进行的，所以会导致聚集的血小板不被计入血小板通道，而导致血小板计数偏低，同时，也可能干扰红细胞及白细胞计数结果，在直方图上可见血小板直方图翘尾现象，和血小板的报警信息，如：platelet CLumps ？ 等信息，如下图所示：

这种 EDTA-PTCP 解决方法在以前的众多科普文章中都有描述：改用枸橼酸钠抗凝剂、不加抗凝剂床边采血立即检测，加入阿米卡星解聚、手工稀释法计数血小板等等，这些方法这里不做赘述。

2. 血小板卫星现象

PTCP 的发生，还会引起另一种少见的现象，在抗凝剂诱导的作用下，血液中冷抗血小板自身抗体，不仅会使血小板互相凝集，同时，这种与血小板结合的自身抗体 Fc 端可与中性粒细胞、单核细胞或淋巴细胞膜上 Fc 受体结合，出现血小板卫星现象。如图：

另外，血小板聚集呈卫星现象也依赖于血液抗凝时间及室内温度，即抗凝时间越长，室内温度越低，血小板聚集，呈卫星现象越严重，PTCP 的发生越频繁。另外，动脉粥样硬化、血栓形成和炎症性血管疾病的发生、发展与血小板在体内的激活程度、单核细胞凋亡的状况相关。

工作中也常常发现血液抽凝的样本，仪器检测的血常规结果除血小板减少外，其他项目均正常的，这种样本高度怀疑血液凝固。

此时找出对应样本，检查样本性状是否有凝块，是否有微小的纤维蛋白丝，可以用竹签挑取，有时会在盖子上找到，当没有发现肉眼可见的凝块时，还是涂片显微镜检最保险，有时候会在片中发现纤维蛋白丝。如下图：

再来一张更清楚的：

这种相对少见，一般情况下，冷凝集会导致 RBC 计数减低，RBC 相关参数发生变化，但是对血小板影响不大。

目前认为冷凝集形成的机制：在某些病原体感染人体后，如肺炎支原体、EB 病毒等，能修饰红细胞表面唾液酸上的 I 型活性结构，使其暴露 I/i 抗原，机体产生针对 I/i 抗原的特异性抗体就是冷凝集素。红细胞膜表面物质的构型会随温度变化而发生改变，当低温时，这些抗原决定簇就会暴露与冷凝集素结合而发生凝集 [2]。

有研究发现血小板、白细胞表面也含有冷凝集素 [3]，白细胞和血小板表面也存在 I/i 抗原，某些情况下如低温，会使细胞表明物质的构型会发生改变，会逐渐暴露某些抗原（如 I/i 抗原）决定簇，机体产生的相应的抗体（冷凝集素）与之结合，从而发生凝集，PLT 会出现聚集，从而导致 WBC 和 PLT 结果偏低。如下图：

日常工作中也经常会遇到血小板减少，涂片镜检见大量的大血小板的案例，如下图：

报警信息：PLT Abn Distribution ，血小板直方图异常，可见锯齿状及翘尾现象。

灰色血小板由于血小板内的颗粒缺乏或减少，导致荧光法检测血小板时，比普通阻抗法检测的结果偏低。这种现象值得大家格外注意。

尤其是在患者本身血小板不多时，我们习惯性的会做一个荧光血小板计数，此时荧光血小板结果可能会比阻抗法或光学法低很多，此时应注意涂片镜检，仔细查看是否为颗粒减少或缺失的血小板导致。如图：

与 EDTA 诱导的血小板聚集和血小板卫星现象引起的假性血小板减少症相比，血小板吞噬是一种极为罕见的现象 [4-5]，其发生与 EDTA 依赖的自身抗体有关，通常发生在血小板卫星现象之后，是血小板卫星现象的延伸 [6]。

Criswell 等 [4] 报道了一例罕见的 DETA 依赖性血小板吞噬几乎所有外周循环血小板的病例。虽然血小板卫星现象和血小板吞噬被认为是 EDTA 在体外的短暂现象，但它也可能是人体内血栓形成倾向的表现 [7]，因此，应引起临床重视。如图：

药物诱导免疫性血小板减少症（DITP）是一种与药物有关的通过免疫反应引的以血小板计数减少为主要临床特点的疾病。

临床上药物引起的血小板减少症以免疫机制为主。根据发病机制的不同可以分为： 药物依赖性抗体型、半抗原诱导型、免疫复合物型、自身抗体型、GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂（GPI）相关型。发病机制主要是抗原抗体结合原理，体内抗血小板抗体与血小板结合，引起血小板的激活、清除和破坏，从而引起 PLT 降低 [8]。

主要特点为：

①应用某种药物后出现 PLT 的下降；

②停用该药后 PLT 完全恢复正常；

③排除其他药物或原因引起的血小板计数减少；

④如果再次使用该药物会导致 PLT 小板计数的再次下降［9］，常见的药物如奎宁、肝素、非固醇类抗炎药，头孢曲松、哌拉西林、万古霉素、利福平、甲氧苄啶 / 磺胺甲恶唑等抗菌药物，苯妥英和卡马西平等抗惊厥药。

总之，临床如遇到血小板减少患者，除了查看样本状态，换用荧光通道复查，或涂片镜检，必要时进行手工法血小板计数外。还要与临床密切沟通，询问病史及用药，必要时重新抽血复查，避免由于以上原因导致的血小板假性减少而误导临床，采取不恰当的治疗。

参考文献：