如此罕见的病例，您碰到过吗？

作者 | 窦心灵¹  王伟²

单位 | 酒泉市人民医院：1.输血医学科，2.消化内科

多原发恶性肿瘤（multiple primary malignancy，MPM）是指同一个体的不同器官或同一器官同时或先后发生≥2种不同细胞类型的原发性恶性肿瘤。根据≥2种恶性肿瘤诊断的时间间隔长短，可分为同时性MPM和异时性MPM，同时性MPM指≥2个肿瘤诊断间隔<6个月，异时性MPM指≥2个肿瘤诊断间隔≥6个月。

MPM大多见于实体肿瘤迭合血液肿瘤或其他实体肿瘤，少数为血液肿瘤迭合实体肿瘤或其他血液肿瘤，大多为异时性MPM，且以治疗相关性第二肿瘤（second primary malignancies，SPM）为主，少数为同时性MPM。按实体肿瘤与血液肿瘤发生时间先后来分，可分为实体肿瘤首发、血液肿瘤首发以及二者同时并发三种类型。

对于实体肿瘤与血液肿瘤同时发病，其机制为共同病因存在，近年来经研究证实为逆转录病毒。实体肿瘤与血液肿瘤迭合是肿瘤发生学上一种较少见的现象，有报道其发生率为0.45%左右，2种实体肿瘤与白血病同时性迭合则极为罕见。现将我们近期诊断的一例2种实体肿瘤与慢性粒细胞白血病（CML）同时性迭合的病例报道如下。

患者，男，77岁，农民。因“间断性腹部胀痛不适半年余”入院。

现病史：患者自述于入院前半年余，无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈间断性发作，进食后为著，与时间、体位、心情无关，无胸骨后烧灼不适、嗳气、口干、口苦，无恶心、呕吐、反酸、呕血、黑便、黄疸，无头晕、发热等症状。患者自服“奥美拉唑”治疗，不适症状可缓解，但易反复。

上述症状反复发作。患者为求进一步诊治，遂于2022-08-02就诊于我院，门诊行胃镜检查提示：贲门Ca（Borrmann III型）；萎缩性胃炎（C1）。病理回报：（贲门）恶性肿瘤，建议行免疫组化进一步明确组织学类型。门诊遂以“贲门Ca”收住我院消化内科。病程中患者食纳欠佳，大小便正常，夜间睡眠可，体重无明显变化。

既往史：于2022年03月确诊“前列腺Ca”，在行“前列腺增生经尿道前列腺电切术”。

体格检查：体温36.4℃，神志清楚，精神欠佳，轻度贫血貌，全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。全腹部未扪及包块及肿物，肝脾肋下未触及。

辅助检查：

1.2022-03-01血常规示：WBC 17.9×10⁹/L↑，NE 72.8%，LY 12.8%↓，MO 4.3%，EO 2.5%，BA 7.6%↑，IG 6.6%↑，RBC 4.85×10¹²/L，Hb 144g/L，PLT 581×10⁹/L↑。

2. 2022-03-01血清PSA检测：t-PSA>100ng/mL，f-PSA>30ng/mL。

3.2022-03-04前列腺活检病理诊断结果：前列腺腺癌（实性），G分级5级（5+4=9分），神经周围可见侵犯。免疫组化结果显示：34βE12（部分+），P504S（部分+），P63（-），Gata-3（-），PSA（+++），ERG（部分+），CK7（部分+），P53（野生型+），Ki-67（热点区+40%）。

4.2022-08-02电子胃镜检查结果：贲门Ca（Borrmann III型）；萎缩性胃炎（C1）。

5.2022-08-03腹部CT平扫检查结果：腹腔少量渗出性病变；肝囊肿；左肾囊肿、左肾盂结石；乙状结肠肠壁增厚并周围渗出性病变，伴周围多发淋巴结；腹膜后见肿大淋巴结；右侧胸腔少量积液；T11及左侧髂骨致密影，请结合临床。

6. 2022-08-4贲门活检病理诊断结果：恶性肿瘤，建议行免疫组化进一步明确组织学类型。

7. 2022-08-30贲门活检补充病理诊断结果：结合免疫组化标记结果，低分化腺癌，考虑肿瘤为胃肠道来源。

【免疫组化结果】：PSA（0），Gata-3（0），P504S（+），CDX-2（灶+），COX-2（3+），Villin（3+），C-erbB-2（0），Ki-67（Index约60%），CK7（3+），CK20（部分+）。

8. 2022-08-02血常规及白细胞散点图：

9.白血病MICM分型检查：

（1）细胞形态学检查：

外周血涂片所见如下：

骨髓涂片所见如下：

血涂片NAP染色如下：

骨髓形态学分类比例及诊断意见：

骨髓活检结果如下：

（2）流式细胞术免疫表型分析结果：

（3）染色体核型分析结果：

（4）MPN相关基因突变及融合基因检测结果：

（5）MICM综合诊断结论：

慢性粒细胞白血病慢性期（CML-CP），BCR∷ABL1阳性（WHO 2022）

该患者2022年3月初于我院泌尿外科住院时，血清t-PSA>100ng/mL，f-PSA>30ng/mL；前列腺活检病理诊断示：前列腺腺癌（实性），G分级5级（5+4=9分），神经周围可见侵犯；故前列腺腺癌诊断明确，确诊后患者未接受任何抗肿瘤治疗。

2022年8月初入住我院消化内科，电子胃镜检查示：贲门Ca（Borrmann III型）；贲门活检病理诊断结果示：贲门低分化腺癌；故贲门低分化腺癌诊断明确。

2022年8月初血常规示：WBC 98.01×10⁹/L↑，NE 79.3%↑，LY 6.9%↓，MO 3.2%，EO 3.1%，BA 7.5%↑，IG 27.0%↑，RBC 3.60×10¹²/L↓，Hb 102g/L↓，NRBC 1.6%↑，PLT 828×10⁹/L↑；白细胞散点图示：CML可能性大；仪器报警提示：未成熟粒细胞（IG）比例明显增高，嗜碱性粒细胞（BA）增多；外周血涂片染色镜下复检：可见各阶段幼稚粒细胞，嗜碱性粒细胞增多，初步考虑慢性粒细胞白血病可能性大，建议临床做骨髓穿刺；最后经MICM综合诊断为慢性粒细胞白血病慢性期（CML-CP）。

再回过头来看2022年3月初的血常规，显示WBC 17.9×10⁹/L↑，NE 72.8%，EO 2.5%，BA 7.6%↑，IG 6.6%↑，RBC 4.85×10¹²/L，Hb 144g/L，PLT 581×10⁹/L↑，推测该患者当时可能已处于CML-CP的早期阶段；由于WBC仅轻度增高，Hb正常，PLT增高，嗜碱性粒细胞比例增高，未引起血常规检验人员的足够重视，未进行推片复检，未给予临床进一步检查的建议和提示，直到5个月后患者WBC明显增高时才被发现。

慢性粒细胞白血病（CML）起病常隐匿，临床症状多不典型，早期往往不易被发现，大多数患者在做健康体检或做其他检查时因白细胞计数（WBC）明显增高及脾脏肿大而被发现。血常规检验人员一定要熟练掌握血常规各参数变化的临床意义，学会观察各类异常白细胞散点图及分析仪器报警信息等。

当血常规结果显示“嗜碱性粒细胞（BA）”比例明显增高，同时伴有“未成熟粒细胞（IG）”比例增高及PLT增高时，即使WBC仅轻度增高，检验人员也一定要提高警惕，这种情况下，骨髓增殖性肿瘤（MPN）的可能性极大，特别是CML和PMF，此时检验人员一定要推片复检，以免造成漏诊。

该患者2022年3月初确诊为前列腺腺癌，确诊后患者未接受任何抗肿瘤治疗；5个月后再次住院时确诊为贲门低分化腺癌，同时发现WBC明显增高，遂行骨髓穿刺术，经MICM综合诊断为慢性粒细胞白血病慢性期（CML-CP）。

由于该患者确诊第一肿瘤后未接受任何抗肿瘤治疗，同时或先后发生了3种原发性恶性肿瘤，故属于多原发恶性肿瘤（MPM）的范畴，且3个肿瘤的诊断间隔<6个月，属于同时性MPM，同一患者同时性迭合3种原发性恶性肿瘤实属罕见。

有研究证实，逆转录病毒为致瘤病毒，可诱发白血病、淋巴瘤及某些实体肿瘤等，某些实体肿瘤患者常有22号染色体缺失，约90%~95%的CML存在9号和22号染色体相互易位，这是许多癌基因的聚集区，与多种类型实体肿瘤及白血病的发生有关，推测逆转录病毒同时或先后作用于不同组织引起两种及以上恶性肿瘤的迭合。实体肿瘤合并血液肿瘤临床少见，患者的诊断和治疗个体差异大，治疗前后对患者定期进行血常规及影像学等相关检查，一方面可评估病情，另一方面有助于早期发现多原发恶性肿瘤（MPM）。

参考文献

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