交叉配血不合，书翻烂也没想到是这个原因！

作者 | 甘永晋、 莫青燕

单位 | 柳州市人民医院

静脉注射人免疫球蛋白能很好地增强人体的免疫力。近年来，大剂量的人免疫球蛋白越来越广泛地应用在各种自身免疫性疾病的治疗中，人免疫球蛋白是从大量健康人血浆中分离提取的免疫球蛋白制剂，其含有一定效价的抗-A、抗-B、抗-AB、抗-D等血型抗体，这些血型抗体可与患者红细胞表面的血型抗原结合，导致患者直接抗人球蛋白试验阳性，诱发溶血反应的风险，这些血型抗体也可以存在患者的血浆当中影响血型鉴定和交叉配血。近期我们发现了一例大剂量使用人免疫球蛋白导致患者配血困难的病例。

患者，男，67岁，自觉胸腹部皮肤疼痛，无心悸，无头晕、头痛，无寒战、畏寒，无盗汗、胸痛、心悸，自服药物治疗无好转，于2024年1月3日至我院急诊就诊。经过医师会诊检查，初步诊断为：1.下肢深静脉血栓形成，2.社区获得性肺炎，非重症(CURB-65评分1分），3.重症肌无力（全身型），4.肺栓塞(低危组)，5.胸腔积液，6.低蛋白血症，7.中度贫血。随后收治到我院神经内科监护病房。

患者有重症肺炎，心肺功能差，合并下肢静脉血栓形成。患者于2024年1月6日在血管外科行下腔静脉滤器植入术，术前备血检测结果为：患者血型为A型，Rh(D)阳性，不规则抗体筛检阴性，与ABO同型的3袋红细胞配血主次侧均相合。

患者术前血红蛋白为80g/L，手术顺利进行，术中未输注血液制品。2024年1月13日，输血科再次接到患者的输血申请，这时患者的血红蛋白已经降到了41g/L，因为病人危急，我们立刻为患者准备红细胞，在进行交叉配血时，发现患者1月13日的标本抗体筛查虽然阴性，但是与ABO同型的红细胞配血主次侧均不相合。

患者1月6日抗体筛查阴性，与同型红细胞配血主次侧均相合，患者1月13日的标本抗体筛查依然为阴性，却出现了主次侧配血均不相合的情况。

按照输血科以往的思路，我们做出了两个最常见的猜想：1.患者1月13日进行交叉配血的献血员直抗阳性导致了配血不相合2.患者体内存在同种抗体，两次的抗体筛查都漏检了对应的抗体。我们分别做献血员直抗和患者的抗体鉴定来验证。

13日配血不相合的献血员直抗结果如图：

献血员的直抗阴性，这说明1月13日配血主侧不相合和献血员没有关系。

抗体鉴定室温立即离心，结果如图：

抗体鉴定4℃5分钟后离心，结果如图：

抗体鉴定37℃15分钟抗人球蛋白卡，结果如图：

患者的血浆在室温、4℃、37℃抗人球介质中和11组鉴定细胞都不反应，这说明患者体内并不存在同种抗体（罕见的低频抗原抗体除外）。试验做到这里，抗体筛查阴性，配血不相合最常见的两种情况都被排除了。

从抗体鉴定的反应格局中，我们还可以看到，患者的自身对照在37℃抗人球介质中表现出了阳性结果,抗体鉴定阴性，自身对照阳性，一般是以下两种情况：1.患者有自身抗体，血浆的自身抗体全部结合到自身红细胞上时，可出现抗体鉴定阴性，自身对照阳性。

2.患者体内有药物依赖性类型的药物抗体时，抗体鉴定是阴性，自身对照为阳性。再结合交叉配血的结果分析，这就互相矛盾了，如果是自身抗体全部结合到自身红细胞上，那按道理来说是不会影响交叉配血主侧的结果的，如果是药物依赖性抗体，那也同样不会影响交叉配血主侧的结果。自身对照阳性，既不是自身抗体，也不是药物抗体，这让我们很疑惑。

我们综合全部试验结果再次分析，发现了一个现象：患者体内的抗体除了和自身细胞以及同型细胞反应以外，和所有谱细胞都不反应,于是我们又提出了猜想：会不会患者体内存在针对自身同型红细胞的抗-A抗体？接下来我们继续做试验验证。

患者血浆与3组正常A细胞抗人球卡反应，结果如图：

患者红细胞直接抗人球蛋白试验，结果如图：

患者红细胞放散液与3组抗筛细胞抗人球卡反应，结果如图：

患者红细胞放散液与3组正常A细胞抗人球卡反应，结果如图：

从上面的试验反应格局，我们可以得出两个结论：1.患者的血浆存在IgG抗-A 2.结合在患者红细胞上导致患者直抗阳性的抗体也是IgG抗-A。因为抗-A和抗筛细胞不反应，只和A型红细胞反应，所以会出现患者抗筛阴性，同型配血不相合的情况，这也很好的解释了患者抗体鉴定阴性，自身对照阳性的格局。

实验做到这里，终于找到了患者配血不相合的原因。对于这个结果，我们同时也很震惊，一个正常的A型成人患者，体内为什么会出现抗-A抗体？这种情况一般都是输注了血型错误的血浆才会出现，我们又一次核对患者的发血记录，再次确认了患者在1月6—13日期间未输注过输血科发放的任何血液制品。

为了搞清楚患者体内抗-A的由来，我们认真的查看了患者1月6—13日的诊疗记录，发现患者血红蛋白从1月11日开始下降，我们着重查阅了当天的用药记录，发现患者在1月10日和11日分别使用了25 g的免疫球蛋白。

我们立刻查阅相关报道和文献，从文献报道中，我们了解到免疫球蛋白是从大量健康人血浆中分离提取的免疫球蛋白制剂，其含有一定效价的抗-A、抗-B、抗-AB、抗-D等血型抗体。患者在1月10日和12日的静脉注射了免疫球蛋白，此后血红蛋白开始下降。

我们分析其原因应该是静脉注射免疫球蛋白时，带来的IgG抗-A结合了患者的红细胞，导致了患者红细胞直抗阳性，引发了溶血。弄清楚了患者体内抗-A的由来，我们立刻联系了患者的管床医生，告知了患者血红蛋白下降的原因，建议患者非必要先暂停免疫球蛋白的使用。为了快速纠正患者的贫血情况，我们建议患者改用O型洗涤红细胞，待患者体内抗-A效价消除后再申请A型去白悬浮红细胞。

在后续的治疗中，管床医生采用了我们的建议，患者暂停了使用免疫球蛋白。患者1月13日输注了配血相合的2单位O型洗涤红细胞，血红蛋白从41g/L 上升到52g/L，红细胞的输注效果明显。

1月15日，患者又申请输注O型洗涤红细胞，我们检测患者血浆已经没有游离的抗-A，建议输注A型去白悬浮红细胞，患者又输注了配血相合的2单位A型去白悬浮红细胞后，患者血红蛋白从52g/L上升到62g/L，重度贫血已经得到一定程度的纠正。

在输血科日常工作中，引起交叉配血不合的因素有很多，比较常见的是患者体内存在同种抗体、自身抗体等。回顾本案例分析，患者是67岁的成人，而且是非亚型正常A型，体内存在抗- A，这在以往工作中非常罕见。

我们在配血困难的时候，考虑更多的是ABO以外的不规则抗体影响，常常忽视ABO系统体内抗体的因素，在做了一系列血清学试验，证实患者体内存在抗-A抗体，我们才想起去查询患者病历，试验结果和诊疗过程相结合，最终才找到患者配血困难、血红蛋白下降的原因。

现如今免疫球蛋白在临床治疗中应用十分广泛，其作为一种从健康人血浆中分离提取的各种IgG抗体混合物，不可避免也会有一定量的血型抗体。在今后工作中，配血困难的患者，发现有免疫球蛋白使用记录的，在其血浆和红细胞放散液的检测中，除了做常规的抗体筛查以外，也要把ABO系统内的抗体考虑进来。

从本案例身上，我们还发现一个现象，现阶段临床医生对免疫球蛋白引起的溶血视乎还不够重视，本案例患者在使用免疫球蛋白后血红蛋白下降，临床医生从未开具抗人球蛋白试验检测，也未监测患者的各项胆红素指标，在我们提醒之后才意识到患者存在免疫性溶血的情况，加强临床沟通，多查阅患者病历，把试验结果和患者实际情况结合分析，输血科也可以在疑难患者的诊疗中起到重要作用。

参考文献

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