没想到如此简单的血常规竟然「藏」着 1 个致命信号！

患者，男，44 岁，因牙龈出血半年余，今加重就诊于本院口腔科门诊，辅助检查：牙周萎缩、牙根部分暴露，牙周溢脓、出血，口腔科拟诊为「慢性牙周炎」，并开具了血常规检查，患者血常规结果如下图。

患者血常规提示三少，当班医生立即涂片镜检，发现了一些异常细胞，于是立即找我讨论帮忙看看。我拿到血片，立即在显微镜下寻找，患者白细胞只有 1.27×10^9/L，我在血片的边缘及片尾找到了如下异常细胞。

这不是典型的「柴捆细胞」吗？我立即想到了 M3，难道患者是 M3，再看看患者血常规结果，PLT 只有 28×10^9/L，结合患者诊断「牙龈出血」，不出意外就是急性早幼粒细胞白血病。为了验证我的猜测，我又多找了几个细胞，

没错，这就是典型的异常早幼稚粒细胞，这类细胞大小不一，外形呈椭圆形或不规则，核略小，可偏于一侧，有的可见到双核，「蝴蝶核」、臀样核，核染色质疏松可见核仁，有的被颗粒遮盖，胞质内含短而粗的 Auer 小体，几条、十几条，呈束状或交叉排列，酷似柴捆样，因而称之为「柴捆细胞」[1]。

根据临床经验，M3 患者的血常规散点图多呈「雨滴状」，我们查看了该患者的血常规散点图特点，上细小，下宽钝圆，确实比较符合「雨滴状」的描述，如下图。

心中有了比较确定的答案，我立即联系患者，建议他尽快到血液科就诊，看他有畏难情绪，我亲自带患者到血液科找医生，患者陈述了病情，并将检测结果及我的判断告知了血液科医生，医生表示，患者已经有了出血症状，需要立即住院治疗，防止脑部、内脏等其他部位出血，发生严重后果。患者被收治入院，患者入院后立即进行了骨髓穿刺检查，并送检了基因检测，患者被确诊为急性早幼粒细胞白血病 M3 型，并立即进行了反式维甲酸治疗，目前状况良好。

M3 型白血病分为 M3a 和 M3b。

特点是：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，> 30%，其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的 Auer 小体。

M3a：粗颗粒型：嗜苯胺蓝颗粒粗大。

M3b：细颗粒型：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。

不典型的 M3b，多数细胞的非特异性颗粒细小似粉尘样，在光学显微镜下看不清楚，细胞核常呈显著异性，此型很容易误认为 M4、M5 或 M2 型。

❶ M4

急性粒-单核细胞白血病分为 M4a、M4b、M4c、M4Eo。特征分别如下：

M4a：以原始及早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞 > 20%；

M4b：以原、幼及单核细胞增生为主，原粒＋早幼粒细胞 > 20%；

M4c：具有粒系又具有单核系特征的原始细胞 > 30%；

M4Eo：除上述特征外，异常嗜酸性粒细胞比例 > 5%，异常嗜酸性粒细胞核多为圆形和单核样，不分叶，胞质颗粒粗大且圆、着色较深的嗜酸性粒细胞，（此类细胞常伴有粗大而多的嗜酸颗粒）。

❷ M5 

急性单核细胞白血病，分为 M5a 和 M5b。特征如下：

M5a：未分化型，骨髓中以原单为主，原单核细胞 ≥ 80%；

M5b：部分分化型，骨髓原始和幼稚单核细胞 > 30%。原始单核细胞 < 80%，其余为幼单和单核细胞增多，有时也可见到 1~2 条细而长的 Auer 小体。

❸ M2 原始粒细胞白血病部分分化型

M2a：原始粒细胞白血病部分成熟型。骨髓中原始粒细胞 30%~89%，早幼、中幼、晚幼粒细胞阶段细胞 > 10%，约 50% 病例的白血病细胞也可见 Auer 小体，因此需要与 M3 鉴别。

M2b：骨髓粒系明显增生，异常原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主 > 30%，其胞核常有 1~2 个大核仁，核质发育显著不平衡，染色质细致疏松，核仁大而明显，胞质丰富，含有细小粉红色中性颗粒，常见空泡和双层胞质，内胞质量多，呈粉红色，外胞质量少，呈浅蓝色，且可见伪足样突起，Auer 易见。

M2 散点图高尖

以上几种类型有时需要细胞化学染色、染色体和基因分型检查予以鉴别。

急性早幼粒细胞白血病 M3 型，发病率占急性白血病的 6%~9%，是急性白血病中最凶险的一种。早期死亡率高达 29%[1]，但全反式维甲酸的临床应用，让 M3 成了第一个被成功治愈的急性白血病亚型。早期诊断可有效降低死亡率，因此，早期快速准确诊断至关重要。中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南 (2018 年版) 将细胞形态学和组织化学作为首要诊断条件。M3 早期诊断是患者生存的关键[2]。

❶ M3 病因

其病因至今仍不清楚，病毒可能是主要的致病因子，还有遗传、环境等各种因素，如放射、化学毒物等，使骨髓中早幼粒粒细胞分化受阻、恶性克隆并抑制正常造血，广泛侵犯肝、脾、淋巴结等各种脏器。

❷ 临床症状

出血：以皮肤、黏膜、牙龈、鼻出血为常见，也可有眼底、内耳、消化道、呼吸道、泌尿道等出血，患者可能表现为视物不清、听力下降、大便变黑、咯血、尿血等。以颅内出血最为严重，是本病致死的原因之一。

贫血：表现为皮肤黏膜苍白、乏力、心悸、气短、面色苍白、下肢水肿等症状。

发热：表现为体温升高，甚至高热（体温超过 39 ℃）。

常因不易控制的感染、全身多脏器的出血导致较高的病死率，但急性早幼粒细胞白血病（APL）有其独特之处，因产生了特殊的染色体易位 t（15；17）（q22；q12），形成了 PML-RARa 融合基因，其蛋白产物导致细胞的分化阻滞和凋亡不足，骨髓中的造血细胞停滞在早幼粒细胞阶段，而这种细胞中充满异常的颗粒，颗粒融合形成了 Auer 小体，甚至柴捆样结构，极易引起弥散性血管内凝血（DIC），因此患者早期死亡率极高。

❸ 治疗

如此凶险的一种白血病却被一种毒药改变了。20 世纪 70 年代初，哈尔滨医科大学使用砷剂（即砒霜的主要成分）治疗急性早幼粒细胞白血病获得举世瞩目的成就，随着维甲酸和砷剂的联合应用，能使 85% 的 APL 患者得到缓解，预后较好。

血常规检查看似简单而且普遍，但是却是疾病早起发现、早期筛查的第一关，把好这道关口，认真细致的对待每一个样本，每一份血片。有时，正是我们在显微镜下多看了一眼，就可能多挽救了一条生命。因此，外周血细胞形态也可以诊断大病，一个小小的血常规，也可以「揪」出急性白血病，我们检验工作者，要做疾病的侦察兵，做临床医生的眼睛。

[1] 徐文荣，王建中主编，临床血液学与检验，第 4 版，北京：人民卫生出版社，259-261.

[2]Roldan CJ, Haq SM, Miller AH. Acute promyelocytic leukemia; early diagnosis is the key to survival. Am J Emerg Med. 2013;31(8):1290.e1-1290.e12902. doi:10.1016/j.ajem.2013.03.038