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INR 是临床上常用的凝血功能检测指标之一，是国际标准化比值 （international normalized ratio）的缩写。我们检验人对 INR 肯定不陌生，但是对于 INR 的具体含义、为什么要计算 INR、如何计算的、INR 有何临床价值等问题不是十分清楚。这篇文章带大家详细了解一下 INR 的来龙去脉。简单来说，INR 是标准化的凝血酶原时间（PT），通过校正凝血活酶试剂差异对凝血酶原时间测值的影响，采用标准化报告的方式使不同实验室和不同试剂测定的 PT 具有可比性，便于统一用药标准。那么，为什么不同实验室和不同试剂测定的 PT 存在差异呢？临床上检测 PT 以了解受检者外源性凝血系统的功能，PT 检测试剂主要是凝血活酶，凝血活酶主要来源于人或动物组织中的提取物，其对抗凝疗法所致的凝血因子降低具有较好的敏感性，而以人脑提取物制成的 PT 凝血活酶试剂最为敏感。在实际检测过程中，同一份标本在不同的实验室，以秒为单位的 PT 测定会因为使用的凝血活酶试剂不同、试剂批号和仪器的不同而有各异的参考范围，使得不同仪器和不同试剂测定的 PT 不具有可比性。为了减小误差，同时使 PT 结果得到统一，最初 Poller 等人通过建立 「曼彻斯特比较试剂」 作为参考试剂，而各地实验室则通过采用各自凝血活酶试剂测出 PT 结果再与参考试剂进行矫正，从而使结果得到统一，减少误差。直到 1977 年，世界卫生组织（WHO）提供了第一批人脑凝血活酶作为国际参考试剂，此试剂的产生为世界各地 PT 试验提供了统一的标准。除此之外，不同地区，PT 试验的测定方法及报告方式亦有所不同。为了使 PT 的报告方式等得到统一及标准化，WHO 于 1985 年提出了 PT 的标准化的报告方式，将其命名为国际标准化比率（INR），并明文规定，在 PT 测定时必须报 INR 值。INR 是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的 ISI 次方，用公式表示为：由公式可以看出，INR 主要由 PT 比值和 ISI 决定。❖式中 PTnormal 是正常人对照 PT（至少取 20 份正常人标本测得的 PT 均值）；❖式中 ISI 称为国际敏感度指数，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，其是用多份不同凝血因子水平的血浆与 WHO 提供的国际参考试剂（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的。ISI 值越低，越接近 1.0，表明试剂的敏感度越高。WHO 提供的原级人脑参考试剂的 ISI 值定为 1.0，凝血活酶试剂出厂时 ISI 由厂家标定。INR 是目前首选的抗凝监测指标，主要用于评估人体抗凝药物的抗凝效果，以便及时发现凝血功能异常，进而调整治疗方案。✦ 具有出血倾向的外源性通路凝血因子缺乏（纤维蛋白原和因子 II、V、VII、X 或多种因子联合缺乏）的患者；✦ 监测患者因临床疾病（如心脏瓣膜置换术后、持续性心房颤动、深静脉血栓、卒中和外周动脉疾病）使用华法林抗凝时的疗效和安全性；健康成年人，INR 值大约 1.0；INR 的值越高，血液凝固所需的时间越长。因此，如果 INR 太低，表明可能有形成血栓的危险；INR 过高，则可能表示出血的风险增加。凝血和抗凝是一个动态平衡的过程，因此，不同状态患者具有不同的 INR 理想值：✦ INR 通常为 1.0，INR 值大于 4.9 会增加出血风险。❷ 正在接受抗凝治疗的患者，INR 是口服抗凝药物首选检测指标✦ 有静脉血栓的患者 INR 值一般应保持在 2.0~2.5 之间；✦ 有心房颤动的患者 INR 值一般应保持在 2.0~3.0 之间。✦ 不同心脏瓣膜病的 INR 具体又有所不同，根据 2014 年 AHA/ACC 心脏瓣膜病管理指南建议：主动脉瓣机械瓣置换术后，INR 范围在 2.0~3.0；如果合并房颤等血栓高危因素，INR 在 2.5~3.5；建议二尖瓣机械瓣置换术后 INR 在 2.5~3.5，并联合应用阿司匹林 75~100 mg/d。✦ INR 作为华法林治疗中首选的实验室监测指标应用较为广泛，是医生调整华法林剂量的依据。《华法林抗凝治疗的中国专家共识》中指出，华法林最佳的抗凝强度为 INR 2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。当 INR 值高于 4.0 时，表示抗凝药物过量，患者可能出现无法控制的出血；而 INR 低于 2.0 时表明华法林不能提供有效的抗凝，发生血栓风险较高。对于抗凝治疗期间 INR 监测频率及时间间隔因国家的不同而不同，同时监测的频率也受到患者的出血风险和医疗条件的影响。以华法林治疗期间为例，根据《华法林抗凝治疗的中国专家共识》：✦ 住院患者口服华法林 2~3 d 后开始每日或隔日监测 INR，直到 INR 达到治疗目标并维持至少 2 d。此后，根据 INR 结果的稳定性数天至 1 周监测 1 次，根据情况可延长，出院后可每 4 周监测 1 次；✦ 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测 1 次，当 INR 稳定后，可以每 4 周监测 1 次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到 INR 再次稳定；✦ 由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测；✦ 长期服用华法林患者 INR 的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。服用华法林 INR 稳定的患者最长可以 3 个月监测。美国胸科医师协会则建议 INR 监测的频率因患者依从性，健康状况、饮食习惯等的变化而变化，对于可长期保持稳定 INR 的患者，监测间隔可长达 12 周。INR 是抗凝治疗监测的金指标，是抗凝治疗管理过程中非常重要的一环，规范化的 INR 监测可为抗凝治疗的有效性保驾护航！[1] 中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会。华法林抗凝治疗的中国专家共识 [J] . 中华内科杂志，2013,52 (1): 76-82. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.01.027[2] 程烽，朱忠勇。凝血酶原时间测定标准化及在抗凝治疗中应用 [J]. 中华医学检验杂志，1995 (02):111-113.[3] Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, Svensson PJ, Veenstra DL, Crowther M, Guyatt GH. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-e184S. doi: 10.1378/chest.11-2295. [4] 李晓，张海澄.2014 年美国心脏协会 / 美国心脏病学会《成人瓣膜性心脏病患者管理指南及执行摘要》解读 [J]. 中国循环杂志，2014,29 (09):667-669.
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