反复纳差，辗转求医未果，一个常规指标揭开疾病面纱

作者 | 蔡超锋

指导老师 | 周翠红

单位 | 河南宏力医院

近日我院收治一名反复纳差、胸痛老年患者，食欲不振，胃部不适，在外院辗转多次就诊没有得到有效诊疗，究其原因，一个关常规的指标揭开疾病面纱，究竟是什么指标。我们一起深入探讨吧。

现病史：患者，女，74岁，1月前无明显诱因出现纳差，伴咳嗽，咳痰，恶心，上腹部不适，无反酸，饮食较前明显减少。在外院多次诊疗为明确诊断，并给予中药治疗。治疗期间诉仍间断全身不适，以“纳差待查”为主诉收入我院消化内科。患者自发病以来，患者神志清，精神差，饮食减少，睡眠差，大便干结，小便无异常，体重下降5千克。

既往史：高血压病史20年，失眠20年，口服降压药物，血压控制不详。曾行胆囊切除术。无糖尿病、结核、肝炎史，无外伤、输血及献血史，无烟酒不良嗜好。

查体：发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，无发热，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

初步诊断：纳差待查、高血压病

诊疗经过：患者入院后，给予抑酸、补液、纠正点截止紊乱等治疗，并完善相关检验、检查。

诊疗经过：患者入院后完善相关实验室检查。

血常规

凝血功能

尿常规

生化

血沉

第一阶段临床分析：患者尿常规提示尿蛋白+++，肾功能正常。血沉：117mm/h，显著增高，且患者近期无发热、感染症状，炎性指标正常（院内、院外检测均正常）。再结合患者纳差病史，不除外骨髓瘤等浆细胞疾病的存在。检测尿本周蛋白、免疫固定电泳和血清蛋白电泳，必要时请血液内科会诊和骨髓穿刺检查。

尿本周蛋白

免疫固定电泳及血清蛋白电泳

第二周期临床分析：患者本周蛋白阳性，免疫固定电泳及血清蛋白电泳异常（γ球蛋白比例明显升高 M蛋白阳性 ELP阳性IgM λ阳性），不排除血液系统疾病，请血液内科医生会诊并完善相关检查。

血液内科医师结合患者病史、检验、检查，考虑血液系统疾病，建议转入血液内科进一步诊治。以上医师意见告知家属侯，家属同意转科，遂转入血液内科进一步诊疗。转入血液内科后行骨髓细胞学、流式细胞学检测，预留基因学标本，待骨髓细胞学、流式结果出具后进一步进行疾病相关基因学检查。

骨髓细胞学:红细胞缗钱状排列，髓小粒内可见淋巴样浆细胞侵犯

免疫表型:CD38++，CD138+，CD19－，CD56－，CD33－，CD20－；λ轻链限制性表达，提示为单克隆浆细胞

第三阶段临床分析：结合患者结果，考虑患者华氏巨球蛋白血症的可能性较大，加查MYD88基因，进一步明确诊断，基因检测回示：MYD88基因p.L265突变。该突变在WM中发病率为90%以上，但不具有特异性，亦可见于其他类型的B细胞淋巴瘤。综合以上实验室检查及体征，结合临床诊断为华氏巨球蛋白血症(WM)。

该老年女性患者以纳差，体重减轻为临床首发症状入院治疗，实验室检查发现血沉加快。尿本周蛋白阳性。进一步进行蛋白电泳，细胞免疫表型，染色体基因分型，，基因突变检测，骨髓病理活检等，结合临床，最终确诊为华氏巨球蛋白血症(WM）。

华氏巨球蛋白血症（WM）：是一种临床发病率较低，进展较慢的惰性非霍奇金淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中占比<2%，病因未明。其临床表现多样，约四分之一患者在诊断时无明显临床症状。多数患者因发热，血细胞减少，肝脾淋巴结肿大而就诊，可同时伴有头晕，头痛，耳鸣等症状。骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润并伴有外周血单克隆性IgM异常增高（导致血浆粘滞度增高）为特征，病程进程缓慢，可多年无症状，早期易误诊^[1]。

约90%WM患者存在MYD88突变，是WM诊断及鉴别诊断的重要标志;约30%患者存在CXCR4突变，其几乎均与MYD88突变同时存在，促进肿瘤细胞的迁徙，黏附及生长。MYD88突变阴性的WM患者通常预后更差，DNA损伤修复基因(TP53/ATM/TRRAP）突变，特别是TP53缺失/突变是WM预后不良的重要危险因素。有研究表明血浆ALB水平为影响WM患者预后的独立危险因素^[1-2]。

由于WM无特异的形态学，免疫表型以及遗传学改变，且患者临床表现差异大，需要与IgM型意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)，多发性骨髓瘤(MM），其他B淋巴细胞增殖性疾病(B－LPD）等疾病严格鉴别。诊断标准（排他性诊断）:同时满足以下4条标准：

1、血中存在单克隆IgM型免疫球蛋白（不论数量）

2、骨髓中发现浆样淋巴细胞浸润或骨髓活检小淋巴细胞、浆细胞、浆样淋巴   细胞浸润（不论数量）

3、除外其他类型非霍奇金淋巴瘤

4、存在肿瘤浸润或M蛋白引起的相关症状

IgM型MGUS骨髓中无淋巴浆/浆细胞浸润，也无相关组织或器官受损和其他B淋巴细胞增殖性疾病的证据；IgM型MM少见，免疫表型为高表达CD38，CD138，CD19，CD45阴性，且常伴有溶骨性损伤和14q32(IGH）易位^[3]。

华氏巨球蛋白血症是一种惰性的血液系统恶性疾病，因临床症状不典型，极易误诊。该患者的整个病史，一个普通指标虽然很普通，却让患者整个诊断重新推翻，这也提醒我们要关注患者的每一个实验、检查指标。

血沉是发现较早的常规指标，但在日常诊疗过程中却一直被广泛应用。随着诊疗技术的发展，虽然不能去作为诊断疾病的独立指标。但在一些急性炎症、活动性结核、风湿病活动期、组织严重破坏、贫血、恶性肿瘤等疾病中，可作为鉴别诊断指标应用，且意义非常大。因此，在日常诊疗过程中，千万不要忽视每一个指标。因为它有可能就是我们明确诊断的必要因素。

参考文献

[1]中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组、中国抗淋巴瘤联盟.淋巴浆细胞淋巴瘤／华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识(2022版)[J].中华血液学杂志, 2022,43(8) : 624-630.

[2]初文慧，于文征.MYD88L265P基因突变在华氏巨球蛋白血症中的意义研究进展[J].安徽医药,2018,22(5):803-806.

[3]中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会.流式细胞学在非霍奇金淋巴瘤诊断中的应用专家共识(2016版)[J].中华病理学杂志,2017,46(4):217-222.

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